Frei#  Wir stellen eine Meta-Analyse (1) von randomisierten klinischen Studien aus der Bypass und Stenting-Ära, sowie eine weitere aktuelle Studie (2) vor, welche PCI bei Patienten mit stabiler Mehrgefäßerkrankung und Myokardischämie mit alleiniger medikamentöser Therapie verglich. Beide Studien sind in der Fachzeitschrift JAMA erschienen.

Meta-Analyse (1)

Kürzlich veröffentliche Studien über die perkutane koronare Intervention (PCI) versus dem arteriellen koronaren Bypass (CABG) bei der koronaren Mehrgefäßerkrankung waren nicht dafür designt, den Unterschied der Mortalität zu untersuchen und waren deswegen für diesen Endpunkt nicht aussagekräftig. Konsequenterweise sind diese vergleichenden Effekte dieser beiden Revaskularisations-Maßnahmen auf die Langzeit-Mortalität weiterhin unklar. Auf Grund des Mangels von solider Evidenz für die Unterschiede der Mortalität wird bei diesen Patienten die PCI häufig der CABG vorgezogen, da erstere weniger invasiv ist.

In dieser Analyse sollten die komparativen Effekte von CABG versus PCI auf die Langzeit-Mortalität und Morbidität untersucht werden, in dem eine Meta-Analyse von allen randomisierten klinischen Studien der derzeitigen Ära, welche die beiden Behandlungsmethoden bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung miteinander verglichen haben durchgeführt wurde.

Es wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Es wurden alle randomisierten klinischen Studien untersucht, die direkt CABG mit PCI verglichen haben.

Es sollte die derzeitige Praxis untersucht werden und deswegen wurden randomisierte Studien eingeschlossen, die ein oder mehrere arterielle Transplantate in 90% verwendet haben, und ein oder mehr Stents in mindestens 70% der Fälle benutzt haben und die über Ergebnisse der Patienten mit Mehrgefäßkrankheit berichteten.

Aus den Daten wurden die Anzahl der Ereignisse nach dem längstmöglichen follow-up und die Stichprobenzahl entnommen.

Eine Gesamtzahl von sechs randomisierten Studien, die eine Gesamtzahl von 6055 Patienten eingeschlossen haben, wurde untersucht. Die Studien hatten eine gewichtete durchschnittliche Nachbeobachtungszeit von 4,1 Jahren. Es gab eine signifikante Reduktion in der Gesamtmortalität mit CABG verglichen mit PCI (Risikoratio [RR] 0,73). Es hab auch signifikante Reduktionen bei dem Myokardinfarkt (RR 0,58) und in der erneuten Revaskularisation (RR 0,29) mit CABG. Es gab einen Trend zu vermehrten Schlaganfällen mit CABG (RR 1,36), das war statistisch aber nicht signifikant (p=0,06). Bei der Reduktion der Gesamtmortalität gab es keine Heterogenität zwischen den Studien, die für Patienten mit Diabetes limitiert und nicht limitiert waren oder bei denen Drug-Eluting-Stents oder Bare-Metall-Stents verwendet wurden. Auf Grund des Mangels an individuellen Patienten-Level-Daten konnten zusätzliche Subgruppen-Analysen nicht durchgeführt werden.

FAZIT: Bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung der Koronarien führt die koronar-arterielle Bypass-Operation (CABG), verglichen mit der perkutanen koronaren Intervention (PCI), zu einer eindeutigen Reduktion der Langzeit-Mortalität und mykordialen Infarkten und zu Reduktionen der erneuten Revaskularisationen, unabhängig davon, ob der Patient ein Diabetiker ist oder nicht. Diese Ergebnisse haben Auswirkungen auf das Management von solchen Patienten.

Zweite Studie mit Vergleich PCI vs. konservative Therapie bei stabiler Mehrgefäß-KHK:

Eine zweite aktuelle Studie (2) zeigte, dass PCI bei Patienten mit stabiler Mehrgefäßerkrankung und Myokardischämie nicht besser als die alleinige medikamentöse Therapie ist.

1-Sipahi I et al. Coronary artery bypass grafting vs percutaneous coronary intervention and long-term mortality and morbidity in multivessel disease: Meta-analysis of randomized clinical trials of the arterial grafting and stenting era. JAMA Intern Med Dec 2, 2013

2-Stergiopoulos K et al. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: A collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med Dec 2, 2013

 

 

 

 

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