Leitlinien empfehlen bei Patienten mit aktiver Krebserkrankung und akuten Thromboembolien niedermolekulare Heparine (NMH), als Erstlinientherapie vor Vitamin-K-Antagonisten (VKA; z.B. Marcumar, Warfarin). Diese Empfehlung basiert jedoch auf die Ergebnisse einer einzigen großen Studie. Daher verglich eine aktuelle Studie in „JAMA" das NMH Tinzaparin mit dem VKA Warfarin zur Therapie akuter venösen Thromboembolien bei Krebspatienten (1).

In der Pharma-Zeitschrift arznei-telegramm ist im Juli 2015 ein Artikel über die Häufigkeit von INR-Kontrollen unter Marcumar und Co. erschienen (1).

Frei# Die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK: Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, und Rivaroxaban) werden vor allem bei Vorhofflimmern zur Schlaganfall-Prophylaxe immer häufiger eingesetzt. Sie sind jedoch mit Blutungsrisiko verbunden, und die Dosierung und Grad der Koagulation lässt sich im Gegensatz zu Marcumar nicht direkt steuern.

Die PADIS-PE Studie (1): Eine akute Lungenembolie ist eine lebensbedrohliche Situation. Sie wird definiert als Verschluss der arteriellen Strombahn der Lunge durch Einschwemmung eines Thrombus (Blutgerinnsel, Luft, Fett, Gewebe). Die optimale Dauer der Blutverdünnung nach einer ersten unprovozierten Lungenembolie ist ungewiss. Unprovoziert bedeutet, dass bei den Betroffenen keine Risikofaktoren ursächlich sind für das Auftreten der Embolie.

Risiko gastrointestinaler Blutungen unter oralen Antikoagulanzien: eine bevölkerungsbasierte retrospektive Kohortenstudie in "BMJ".

Bekanntlich werden inzwischen Patienten mit tiefer Venenthrombose oft zu Hause behandelt, während Patienten mit Lungenembolie weiterhin über die Notaufnahme direkt stationär aufgenommen werden, obwohl inzwischen mehrere Studien zeigten, dass leichte Lungenembolien relativ sicher direkt ambulant versorgt werden könnten (2.3). Eine aktuelle US-Studie, in der mit dem neuen oralen Antikoagulant (NOAK) Rivaroxaban (Xarelto) antikoaguliert wurde, ging dieser Frage erneut nach (1).

Venöse Thromboembolien können die Frühzeichen einer Krebserkrankung sein. Derzeit gibt es verschiedene Praktiken beim Screening der okkulten Tumore bei Menschen mit unprovozierter venöser Thromboembolie (also ohne Ursache). Eine aktuelle Studie in „NEJM“ untersuchte den Nutzen einer Screening-Methode mit CT-Abdomen und CT-Becken bei Patienten mit einer neuen unprovozierten venösen Thromboembolie (1).

Frei#  Ein Nachteil der neuen Antikoagulanzien (NOAKS) im Vergleich zu Marcumar ist, dass spezifische Antidote gegen sie in einer Notfallsituation im Gegensatz zu Marcumar bisher fehlen (z.B. bei Blutungen, oder Not-Operationen), um die Antikoagulation rückgängig zu machen. Zwei aktuelle Studien in „NEJM“ und „Lancet“ untersuchten die Wirkung von  Idarucizumab (1,2). 

Bereits oral Antikoagulierte Vorhofflimmern-Patienten erhalten nach einem Koronarstent immer öfter eine Tripletherapie (z.B. Marcumar plus die Antithrombotika ASS und Clopidogrel). Über die richtige Indikation und Dauer einer Tripletherapie wird momentan unter den Fachkreisen kontrovers diskutiert.

Die optimale Dauer der dualen Plättchenhemmung nach medikamenten-freisetzender Stent-Implantation während PCI wird momentan kontrovers diskutiert. Die US-Leitlinien empfehlen derzeit mindestens eine 12-monatige duale Therapie (z.B. ASS + Clodipogrel oder auch Ticagrelor). Eine aktuelle Meta-Analyse (1) in „BMJ" untersuchte die Vorteile/Nachteile der kurzzeitigen ( < 12 Monate) mit der verlängerten ( > 12 Monate) dualen Therapie.

Die Verabreichung eines rasch wirksamen Antidots gegen Antikoagulantien vom Typ der Vitamin-K-Antagonisten ist bei Patienten mit dringlicher Indikation für einen invasiven Eingriff häufig notwendig. Eine optimale Behandlungsstrategie für diese Situation konnte in bisherigen Studien noch nicht ermittelt werden. Wissenschaftler verglichen jetzt in einer aktuellen Studie die Effektivität und Sicherheit eines "4-Faktoren-Prothrombin-Komplex-Konzentrats" (4F-PCC) mit der von Fresh-Frozen-Plasma (FFP) hinsichtlich der Aufhebung der Wirkung des Vitamin-K-Antagonisten.

Aktuelle Studie in "JAMA": Wie gut hilft Fondaparinux imVergleich zu niedermolekularen Heparinen bei einem Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt?

Eine aktuelle retrospektive Studie in "BMJ" untersuchte das Auftreten großer Blutungen im Zusammenhang mit der Nierenfunktion bei Beginn der Antikoagulation mit Warfarin. Die Datenerhebung, mit Laborwerten und administrativen Informationen, wurde in einer Gemeinde in Alberta in Kanada durchgeführt.

Bekanntlich haben Krebs-Patienten ein höheres Thrombose-Risiko. Wir hatten im September 2014 zwei Meta-Analysen in Journal of Thrombosis and Haemostasis zum Thema prophylaktische Antikoagulation zur Thrombose-Prävention bei Krebspatienten vorgestellt, dabei wurden auch die Wirksamkeit verschiedener Antikoagulanzien verglichen (2). Aktuell ist eine weitere Meta-Analyse erschienen, die die Wirksamkeit der neuen Antikoagulanzien zur Therapie der venösen Thrombosen/Thromboembolien bei Krebspatienten untersuchte (1).

Optimale Dauer der Antikoagulation bei Patienten mit Venenthrombose oder Lungenembolie idiopathischer Genese ist noch umstritten. Die deutsche Leitlinien (2) empfehlen bei distalen Thrombosen (Unterschenkel) eine 3-Monatige und bei proximalen (Oberschenkel/Becken) > 3 Monate bis zeitlich unbegrenzte therapeutische Antikoagulation, z.B. mit Marcumar oder auch neuen Antikoagulanzien. Ein möglicher Weg der Entscheidungsfindung zum Beenden der Antikoagulation im ambulanten Bereich ist die Durchführung des D-Dimer-Tests.

Bekanntlich wird die Entscheidung zur Antikoagulation beim Vorhofflimmern anhand des Thromboembolie-Risikos der jeweiligen Patienten getroffen. Zur Thromboembolie-Risikoabschätzung wird in den letzten Jahren CHA2DS2-VASc-Score verwendet. Während die europäische kardiologische Gesellschaften ab einem Score von 1 Punkt eine Antikoagulation empfehlen, favorisieren die US-Fachgesellschaften eine Antikoagulation erst beim Erreichen von 2 Punkten. Eine aktuelle Studie in "Journal of American College of Cardiology" untersuchte das Vorhofflimmern-bezogenes Schlaganfall-Risiko bei Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 P.

Aktuelle Leitlinien für Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) empfehlen bei Verdacht auf HIT sofortiges Absetzen von Heparin und umsteigen auf ein nicht-Heparin-Antikoagulant(z.B. Danaparoid oder Argatroban). Fondaparinux könnte ebenfalls eine Therapie-Alternative sein, bisher jedoch liegen wenige Daten darüber. Fondaparinux (Arixtra®) ist ein synthetisches Heparin-Analog, welcher seit 2002 in Deutschland zugelassen ist (2). Fondaparinux wird subkutan verabreicht, und erfordert kein Labor-Monitoring. Eine aktuelle Studie (1) überprüfte die Sicherheit und Wirksamkeit von Fondaparinux bei V.a. HIT.

Bei auf Dauer therapeutisch antikoagulierten Patienten (z.B. mit Marcumar oder NOAK bei Vorhofflimmern) muss die Antikoagulation bei anstehenden Eingriffen oder Operationen oft unterbrochen werden. Um die Patienten während der perioperativen Phase zu schützen wird die orale Antikoagulationstherapie oft auf Heparine mit kürzerer HWZ umgestellt (2). Eine Studie in „Circulation" untersuchte das Outcome und Sicherheit der Überbrückungstherapie (1) bei invasiven Eingriffen. Nach der Circulation-Studie (2) stellen wir eine weitere aktuelle BRIDGE-Studie in "NEJM" in Kurzform, die ebenfalls die Notwendigkeit einer perioperative Heparin-Bridging bei geplanten Operationen überprüfte (3).

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