Frühe ERCP vs. Konservatives Vorgehen bei gallensteininduzierte Pankreatitis, 2007

Bei Patienten mit Gallensteininduzierte Pankreatitis wird eine frühe Intervention mit ERCP und Papillotomie (2) kontrovers diskutiert.

Eine aktuelle Studie (1)  in Annals of Surgery untersuchte diese Fragestellung bei 103 Patienten mit gallensteininduzierte Pankreatitis und Erweiterung des distalen Gallenganges mit Bilirubin-Erhöhung. Patienten mit Cholangitis (Schmerzen im re. OB, Hyperbilirubinämie, Fieber) wurden von der Studie ausgeschlossen. Patienten wurden entweder für eine frühe ERCP-Intervention (innerhalb der 72 Stunden) oder frühe konservative Therapie randomisiert.

Die Studienergebnisse zeigten, dass eine frühe Intervention mit ERCP keine Vorteile brachte. Es ist jedoch anzumerken, dass eine Cholangitis bei dieser Patientengruppe gelegentlich schwierig zu diagnostizieren ist, bei diesen Patienten sollte ERCP durchgeführt werden, wenn eine akute Cholangitis nicht ausgeschlossen werden kann. 

Ausführlichere Daten der aktuellen Studie (1):

ZIELSETZUNG: Überprüfung der Hypothese, dass frühe endoskopische Intervention, die bei Patienten mit akuter Gallenstein bedingter Pankreatitis und biliopankreatischer Obstruktion durchgeführt wird, die systemische und lokale Entzündung reduziert.

HINTERGRUND: Die Bedeutung früher endoskopischer Intervention in der Behandlung akuter Gallenstein bedingter Pankreatitis bleibt kontrovers. Frühere randomisierte Studien konzentrierten sich nicht auf die Untergruppe der Patienten mit klinischem Hinweis auf biliopankreatischer Obstruktion.

Von 238 Patienten, die innerhalb 48 Stunden nach Auftreten einer akuten Gallenstein bedingten Pankreatitis zur Aufnahme kamen, wurden 103 Patienten mit einer gemessenen Größe des distalen Gallenganges von > oder =8 mm in Kombination mit einem Gesamt-Serum-Bilirubin von > oder = 1.20 mg/dl randomisiert und erhielten entweder eine endoskopische retrograde Cholangiopankreaticografie (ERCP) mit endoskopischer Papillotomie für die Gallengangssteine (EEI, early endoscopic intervention, n=51) oder eine frühe konservative Behandlung (ECM, early conservative management, n=52). Ausgeschlossen wurden Patienten mit klinischem Hinweis auf gleichzeitig vorliegender akuter Cholangitis. Die Erfassung des Outcome der Patienten beinhaltete die Erfassung von Veränderungen des Organ-Failure-Score und des computertomografisch gestützten Severity-Index (CT-Severity-Index) während der ersten Woche nach Aufnahme in die Klinik sowie die Inzidenz lokaler Komplikationen und die Gesamtmorbidität und Gesamtmortalität.

ERGEBNISSE: Die Inzidenz von Gallengangssteinen in der Gruppe mit EEI betrug 72 %, in der Gruppe mit ECM wiesen bei elektivem biliär-chirurgischem Eingriff 40 % der Patienten fortbestehende Gallengangssteine auf. Keine signifikanten Unterschiede wurden zwischen den EEI- und ECM-Gruppen hinsichtlich der mittleren Werte des Organ-Failure-Score (P=0.87), des mittleren CT-Severity-Index (P=0.88), der Inzidenz lokaler Komplikationen (6 % vs. 6%, P=0.99), der Gesamtmorbidität (21 % vs. 18 %, P=0.80) und der Gesamtmortalität (6 % vs. 2 %, P=1) gefunden.

SCHLUSSFOLGERUNG: Die vorliegende Studie konnte nicht belegen, dass eine frühe endoskopische Intervention die systemische und lokale Entzündung bei Patienten mit akuter Gallenstein bedingter Pankreatitis und biliopankreatischer Obstruktion reduziert. Wenn eine akute Cholangitis sicher ausgeschlossen werden kann, ist eine frühe endoskopische Intervention nicht zwingend erforderlich und sollte nicht als eine Standardindikation angesehen werden.

1. Oría A et al. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: A randomized clinical trial. Ann Surg 2007 Jan; 245:10-7

2. Folsch UR et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 1997 Jan 23 336 237-242.