nSTE-ACS: Frühe Herzkatheterisierung bei Patienten mit akutem koronaren Syndrom ohne ST-Hebung, 2007

Sollten alle Patienten mit akutem koronaren Syndrom ohne ST-Hebung (nSTE-ACS) einer frühen Linksherz-Katheterisierung mit Revaskularisation unterzogen werden? Oder sollte Katheterisierung nur für Patienten mit anhaltender Angina und Ischämiezeichen reserviert werden? Ergebnisse einer früheren Metaanalyse (2) ließen vermuten, dass Patienten mit früher  invasiven Behandlungsstrategie weniger Mortalitätsrate und Herzinfarkte in den folgenden zwei Jahren hatten. Andere Studien hatten wiederum diese Ergebnisse in Frage gestellt. Eine follow up Studie in Lancet verfolgte die Wirkung der verschiedenen Behandlungstrategien für 4 Jahre.

Im Vergleich zu früheren Studien wurde in der aktuellen ICTUS-Studie in Lancet mehr intensive medikamentöse Therapie durchgeführt, und die Infarkte sensitiver definiert. Die Ergebnisse zeigten,  dass die frühe invasive Behandlung nicht unbedingt besser ist, als eine selektivere invasive Behandlungsstrategie

Die ICTUS Studie verglich  eine frühzeitige invasive mit einer selektiven invasiven Behandlungsstrategie bei Patienten mit akutem koronarem Syndrom  ohne ST-Hebung. Die Studie ergab keine Unterschiede zwischen den Strategien bezüglich der Todesfälle, Anzahl der Myokardinfarkte oder Rehospitalisierung nach einem Jahr. Eine follow up-Studie im Lancet zeigte die Effekte der Behandlungstrategien nach 4 Jahren auf.

 1200 Patienten mit akutem koronaren Syndrom ohne ST-Hebung und erhöhtem Kardiotroponin wurden von 42 niederländischen Kliniken für die Studie eingeschrieben. Die Patienten wurden randomisiert entweder zu einer frühzeitigen invasiven Strategie, die die frühe Routinekatheterisierung und, falls erforderlich, Revaskularisierung beinhaltete, oder zu einer selektiveren invasiven Strategie, bei der die Katheterisierung dann durchgeführt wurde, wenn eine therapierefraktäre Angina oder rezidivierende Ischämien auftraten. Die Hauptendpunkte für die laufende followup-Studie waren Tod, Reinfarkt, oder Rehospitalisierung wegen pectanginöser Beschwerden innerhalb von 3 Jahren nach der Randomisierung sowie die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität innerhalb von 4 Jahren. 

Ergebnisse: Die Revaskularisierungsrate in der Klinik betrug 76% bei der früheninvasiven Gruppe und 40% bei der selektiven invasiven Gruppe. Nach 3 Jahren war die kumulative Rate für den kombinierten Endpunkt 30% bei der frühinvasiven Gruppe verglichen mit 26% bei der selektiven invasiven Gruppe. Myokardinfarkte waren häufiger bei der frühinvasiven Gruppe. (106 [18,3%] versus 68 [12,3%]). Die Raten für Todesfälle oder spontane Myokardinfarkte unterschieden sich nicht  (76 Patienten [14,3%] in der frühinvasiven Gruppe versus 63 [11,2 %] in der selektivinvasiven Gruppe. Innerhalb der 4 Jahre wurde kein Unterschied bei der Gesamtmortalitätsrate und der kardiovaskulären Mortalität beobachtet (4,5 % versus 5%).     

Fazit: Die Langzeitnachuntersuchung der ICTUS Studie lässt vermuten, dass die frühe invasive Behandlung nicht besser ist als eine selektivere invasive Behandlungsstrategie bei Patienten mit akutem koronarem Syndrom ohne ST-Hebung und erhöhtem Troponin T. Die Anwendung beider Strategien könnte bei diesen Patienten akzeptabel sein.

1. Hirsch A et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): A follow-up study. Lancet 2007 Mar 10; 369:827-35

2. Fox KAA et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: The British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2005 Sep 10; 366:914-20.