Präoperative Koronare Revaskularisation (Bypass oder Stenting): keine Vorteile bei Hochrisiko-Patienten vor nichtkardialen Operationen, 2007

Eine frühere Studie in NEJM 2005 zeigte keine Vorteile der präoperativen koronaren Revaskularisationverfahren (Bypass oder Stenting) bei Patienten mit einem stabilem KHK vor einem elektivens gefäßchirurgischen Operation (2).

Eine aktuelle randomisierte Studie (DECREASE-V Pilot Study)  mit ingsesamt1880 Patienten konnte ebenfalls kein Nutzen einer propylaktischen koronaren Revaskularisation (Bypass oder Stenting) vor einem großen vaskulären Operation zeigen. Alle 101-Hochrisiko-Patienten hatten multiple Risikofaktoren, Ischämiezeichen in Belastungstests, 67% von Ihnen 3-Gefäß-KHK und ca. die Hälfte eine Ejektionsfraktion (EF) unter 35%. Bei den Hochrisiko-Patienten waren die Morbiditäts- und Mortalitätsraten in der Interventions- und Kontrollgruppe ähnlich (49% vs. 44%).

Somit lieferte auch diese große Studie keinen Beweis, dass präoperative koronare Revaskularisationverfahren vor nichtkardialen Operationen bei Hochrisikopatienten klinische Vorteile bringt.

Ausführlichere Daten der aktuellen Studie (1):

ZIEL: Ziel dieser Untersuchung war die Durchführung einer Machbarkeitsstudie zur prophylaktischen koronaren Revaskularisation in Patienten mit präoperativer stark ausgeprägter Stress-induzierter Ischämie. 

EINLEITUNG: Eine prophylaktische koronare Revaskularisation in gefäßchirurgischen Patienten mit koronarer Herzkrankheit verbessert nicht die postoperative Prognose. Wenn man einen positiven Effekt erwartet, dann sollten wenigstens diejenigen mit stark ausgeprägter koronarer Herzkrankheit von einer solchen Strategie profitieren.

METHODEN: 1880 Patienten wurden einem Screening unterzogen, und diejenigen mit mindestens 3 Risikofaktoren wurden einer Dobutaminstress-Echocardiographie unterzogen (17-Segment-Modell) oder Stress-Szintigraphie (6-Wandmodell). Solche Patienten mit stark ausgeprägter Stress-induzierter Ischämie (mindestens 5 Segmente oder mindestens 3 Wände betroffen) wurden zur zusätzlichen Revaskularisation randomisiert. Alle Patienten erhielten Beta-Blocker mit dem Ziel, die Herzfrequenz auf 60 bis 65 Schläge/min einzustellen. Außerdem wurde die Plättchen-aggregationshemmende Behandlung während des Eingriffes fortgesetzt. Kombinierte Endpunkte waren Tod oder Myokardinfarkt nach 30 Tagen bzw. nach einjähriger Nachbeobachtungszeit. 

ERGEBNISSE: Von 430 Hochrisikopatienten zeigten 101 (23%) stark ausgeprägte Ischämien und wurden entweder zur Revaskularisation (n = 49) oder Nicht-Revaskularisation randomisiert. Die Koronarangiographie zeigte eine Zweigefäßerkrankung in 12 (24%), eine Dreigefäßerkrankung in 33 (67%), und eine Hauptstammstenose links in 4 (8%) der Patienten. Zwei Patienten starben nach Revaskularisation, aber vor Operation, aufgrund eines rupturierten Aneurysmas. Revaskularisation verbesserte nicht die 30-Tages-Prognose; die Inzidenz des kombinierten Endpunktes war 43% versus 33% (Odds ratio 1.4, 95% Konfidenz-intervall 0.7 bis 2.8; p = 0.30). Außerdem wurde nach Revaskularisation keine Verbesserung nach der einjährigen Nachbeobachtungszeit gefunden 49% vs. 44%, Odds ratio 1.2, 95% Konfidenzintervall 0.7 to 2.3; p = 0.48).

SCHLUSSFOLGERUNGEN: In dieser randomisierten Pilotstudie zur Abschätzung von Wirksamkeit und Sicherheit war die präoperative koronare Revaskularisation in Hochrisikopatienten nicht mit einer verbesserten Prognose assoziiert.

1. The DECREASE-V Pilot Study - Poldermans D et al. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: . J Am Coll Cardiol 2007 May 1; 49:1763-9.  

2. McFalls EO et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004 Dec 30; 351:2795-804.

3. Operationsrisiko aus der Sicht des Kardiologen: Teil 1 der Serie zur präoperativen Risikoeinschätzung, DÄ 01.06.2007