Marcumar sollte bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern vorsichtig eingesetzt werden, 2007

Schwerwiegende Hämorrhagien (Blutungen) von Warfarin im ersten Therapiejahr bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern

Randomisierte Studien haben gezeigt, dass Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonist Warfarin [in Deutschland Phenprocoumon (Marcumar) Marcumar®] bei Patienten mit Vorhofflimmern das Schlaganfall-Risiko reduzieren. Daher wird Antikoagulationstherapie zunehmend auch bei über 75-Jährigen mit Vorhofflimmern zur Standardtherapie in der Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls (4) empfohlen. Eine aktuelle Studie in Circulation (1) überprüfte, ob die in den Studien veröffentlichte relativ niedrige Inzidenzraten für schwere Blutungen auch unter Alltagsbedingungen in der Praxis gleich bleiben.

Die Ergebnisse der gegenwärtigen Studie (1) in Circulation zeigten, dass bei älteren Patienten (> 80 Jahre) die Nebenwirkungen (an erster Stelle schwere Blutungen) der therapeutischen Antikoagulation mit Warfarin im Praxisalltag häufiger als berichtet auftreten.

Die Zahlen stellen die Indikation der oralen Antikoagulation zwar bei älteren Patienten nicht grundsätzlich infrage. Bei dieser Patientengruppe sollten jedoch die Vorteile und Nachteile einer Antikoagulationstherapie zur Schlaganfall-Propyhlaxe genau gegeneinander abgewogen werden. Mögliche Blutungsrisiken unter Antikoagulation wären: hohes Alter über 80, neue Einstellung, hohe INR-Werte, gleichzeitige Aspirin-Einnahme, Sturzneigung und Gebrechlichkeit (3).

Ausführlichere Daten der aktuellen Studie (1): 

HINTERGRUND: Warfarin dient zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern, wird aber im klinischen Alltag selten eingesetzt. Bedenken wurden laut, ob die veröffentlichten Hämorrhagie-Raten der Realität entsprechen. Bisher wurden nur wenige Patienten > oder = 80 Jahren in Studien eingeschlossen. Untersuchungen, bei denen Warfarin in gängiger Weise eingesetzt wurde, beziehen sich größtenteils auf eine Warfarin-tolerante Patientengruppe. In der vorliegenden Studie sollte die Verträglichkeit von Warfarin in einer Kohorte von älteren Patienten mit Therapiebeginn bei Vorhofflimmern bestimmt werden. 

METHODEN UND ERGEBNISSE: Konsekutive Patienten mit Beginn einer Warfarin-Gabe zwischen Januar 2001 und Juni 2003 wurden über ein Jahr hinweg beobachtet. Vorraussetzung zum Einschluss der Patienten war ein Alter > oder = 65 Jahre, eine etablierte Behandlung an der Studieninstitution und die Durchführung der Warfarin-Therapie vor Ort. Als Endpunkte wurden schwerwiegende Hämorrhagien, Zeit bis zur Beendigung der Warfarin-Einnahme sowie der Grund für den Therapieabbruch bestimmt. Von 472 Patienten waren 32% > oder = 80 Jahre alt und 91% hatten > oder = 1 Risikofaktor für einen Schlaganfall. Die kumulative Inzidenz starker Hämorrhagien lag für Patienten > oder = 80 Jahre bei 13,1 pro 100 Personenjahren, bei Patienten < 80 Jahren bei 4,7 (p = 0,009). Trotz studiendefinierter Antikoagulationskontrolle waren folgende Parameter mit einem hohen Risiko assoziiert: die ersten 90 Tage der Warfarin-Gabe, Patientenalter > oder = 80 Jahre und ein INR (International Normalized Ratio) von > oder = 4,0. Innerhalb des ersten Therapiejahres brachen 26% der Patienten > oder = 80 Jahre die Warfarin-Einnahme ab; 81% davon wegen Sicherheitsbedenken. Die höchste Rate schwerwiegender Hämorrhagien und Abbruch der Warfarin-Einnahme zeigte sich bei Patienten mit einem CHADS2 Score von > oder = 3 (CHADS2 steht für kongestive Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter > oder = 75, Diabetes mellitus sowie vorausgegangenem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke).

SCHLUSSFOLGERUNGEN: In Studien mit Kohorten von jüngeren, therapiefortgeschrittenen Patienten wurden Hämorrhagie-Raten beschrieben, welche die tatsächlich auftretenden Hämorrhagien unterschätzen lassen. Zusammen mit der Kurzzeit-Verträglichkeit von Warfarin dürfte dies dazu beitragen, dass Warfarin nur wenig eingesetzt wird. Damit bleibt die Schlaganfallprophylaxe bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern eine dringliche Herausforderung in der Medizin.

1. Hylek EM et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007 May 29; 115:2689-96

2. Orale Antikoagulation im Alter (> 80 Jahre): häufig schwere Blutungen und Thromboembolien

3. Neu diagnostiziertes Vorhofflimmern (Absolute Arrhythmie): NEJM-Überblick - Leitlinien 2004

4. BAFTA-Studie: Vorhofflimmern: Orale Antikoagulation bei über 75-Jährigen sicher und effektiv, 2007. Mehr...

5. BAFTA-Studie: Fortschritte in der Prophylaxe von Schlaganfällen