Morbus Crohn: Frühe kombinierte Immunsuppression vs. konventionelle sequentielle Behandlung, 2008

Die meisten Patienten mit aktiver Morbus Crohn werden anfangs nur mit Kortikosteroiden behandelt. Im Verlauf werden nach klinischer Symptomatik sequentiell weitere immunsupressive Medikamente wie TNF-Hemmer zur Therapie hinzugefügt.

Darunter werden viele Patienten resistent gegenüber oder abhängig von Kortikosteroiden. Außerdem ist eine lange Kortison-Exposition mit einem erhöhten Mortalitäts-Risiko verknüpft.

Bei Rheumatoider Arthritis werden die Immunsuppressiva relativ früh eingesetzt. Eine aktuelle Studie (1) untersuchte die Wirksamkeit einer frühen kombinierten Immunsuppression auch bei M. Crohn.

Ingesamt gab es zwei Therapie-Strategien: In der Früh-Kombinationstherapie-Gruppe erhielten die Patienten Initial Infliximab (Remicade®/ LINK) plus Azathioprin (Imurek®) und anschließend eine Azathioprin-Monotherapie mit zusätzlich Kortikosteroiden falls notwendig. In der konventionellen Gruppe erhielten die Patienten Kortikosteroide, und falls notwendig Azathioprin und Infliximab nacheinander. Wenn die Patienten Azathioprin nicht vertrugen, konnten in beiden Gruppen Methotrexat eingesetzt werden. 

Die Studienergebnisse zeigten, dass frühe immunsuppressive Kombinationstherapie effektiver als die konventionelle sequentielle Therapie mit Kortison-Schwerpunkt ist. Die Langzeit-Sicherheit dieser Vorgehensweise ist jedoch noch unbekannt.

Ausführlichere Daten der aktuellen Studie (1): 

Frühe kombinierte Immunsuppression oder konventionelle Behandlung bei Patienten mit neu-diagnostiziertem Morbus Crohn: Eine offene, randomisierte Studie.  

Hintergrund: Die meisten Patienten mit einem aktiven Morbus Crohn werden anfangs mit Kortikosteroiden behandelt. Obwohl diese Vorgehensweise üblicherweise die Symptome behandelt, werden viele Patienten resistent gegenüber oder abhängig von Kortikosteroiden. Außerdem ist eine lange Exposition assoziiert mit einem erhöhten Mortalitäts-Risiko. Das Ziel der Mediziner war es, die Effizienz der frühen kombinierten Immunsuppression mit konventioneller Behandlung bei Patienten zu vergleichen, die davor keine Glukokortikoide, Antimetabolite oder Infliximab erhalten hatten.

Methoden: Die Forscher führten über zwei Jahre, zwischen Mai 2001 und Januar 2004, eine Open-Label Studie in 18 Zentren in Belgien, Holland und Deutschland durch. Sie teilten 133 Patienten zufällig entweder der frühen kombinierten Immunsuppression oder der konventionellen Behandlung zu. Die 67 Patienten die der kombinierten Immunsuppression zugeteilt wurden erhielten drei Infusionen Infliximab (5 mg/kg Körpergewicht) mit Azathioprin in den Wochen 0, 2 und 6. Um die Krankheits-Aktivität zu kontrollieren gaben wir zusätzlich Infliximab und, falls notwendig, Kortikosteroide. Die 66 Patienten die der konventionellen Behandlung zugeteilt wurden erhielten Kortikosteroide, nacheinander gefolgt von Azathioprin und Infliximab. Primäre Meßpunkte für den Ausgang waren Remission ohne Kortikosteroide und ohne Darm-Resektion in den Wochen 26 und 52. Analysiert wurde durch modifizierte intention-to-treat.

Ergebnisse: Vier Patienten (Zwei in jeder Gruppe) erhielten keine Behandlung nach Protokoll. In Woche 26 waren 39 (60.0%) der 65 Patienten in der Gruppe mit kombinierter Immunsuppression in Remission ohne Kortikosteroide und ohne chirurgische Resektion, im Vergleich zu 23 (35.9%) der  64 Patienten in der Kontroll-Gruppe. Die absolute Differenz betrug 24.1% (95% CI 7.3-40.8, p=0.0062). Die entsprechenden Werte in Woche 52 waren 40 von 65 (61.5%) im Vergleich zu 27 von 64 (42.2%), mit einer absoluten Differenz von 19.3% (95% CI 2.4-36.3, p=0.0278). Bei 20 der 65 Patienten (30.8%) in der Gruppe der frühen kombinierten Immunsuppresion traten bedeutende ungünstige Ereignisse auf, verglichen mit 19 von 64 Patienten aus der Kontrollgruppe (p=1.0).

Interpretation: Kombinierte Immunsuppresion war effizienter als konventionelle Behandlung im Herbeiführen einer Remission und bei der Reduzierung der Kortikosteroid-Behandlung bei Patienten die kürzlich mit Morbus Crohn diagnostiziert wurden. Der Beginn mit intensiverer Behandlung früh im Verlauf der Krankheit könnte in einem besseren Ausgang resultieren.

1. D’Haens G et al. Early combined immunosuppression or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn’s disease: An open randomised trial. Lancet 2008 Feb 23; 371:660.