Schlaganfall-Rezidivprophylaxe: Aspirin/Dipyridamol (Aggrenox®) vs. Clopidogrel (Plavix®, Iscover®), ProFess-Studie 2008  

Aspirin/Dipyridamol (Aggrenox®) und Clopidogrel (Plavix®, Iscover®) sind bei der Sekundärprävention von Schlaganfällen ähnlich effektiv – ASS doch ähnlich wirksam wie Aspirin/Dipyridamol und Clopidogrel?

Die medikamentösen Optionen zur Schlaganfall-Rezidivprophylaxe, die oft eingesetzt werden,  sind ASS , Clopidogrel (Plavix®, Iscover®) und Aspirin/Dipyridamol-Kombination (Aggrenox®).

Die deutsche Gesellschaft für Neurologie und ACCP (American College of Chest Physicians) empfehlen  in ihren Leitlinien zur Vermeidung weiterer Schlaganfälle bei Patienten mit hohem Risiko an erster Stelle die Fixkombination Aspirin/Dipyridamol (Aggrenox®).

Dipyridamol wurde 1959 als Hemmstoff der Wiederaufnahme von Adenosin zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK) eingeführt. Dipyridamol zählt neben den Nitrokörpern zu den ältesten Koronartherapeutika, jedoch das Wirkungsmechanismus von Dipyridamol ist nicht vollständig bekannt.

In der aktuellen doppel-blind randomisierten ProFess-Studie (1) wurde Aspirin/Dipyridamol (2x täglich 25mg/200mg) mit Clopidogrel  (täglich 75mg) bei der Indikation Schlaganfall-Rezidivprophylaxe verglichen. An der Studie nahmen 20.332 klinisch stabilen Patienten (Alter 50) mit weniger als 90 Tage zurückliegenden ischämischen Hirninsult. Die Studie wurde vom dem Hersteller von Aggrenox finanziell gesponsort.

Die mittlere Beobachtungszeit betrug 2,5 Jahre. Schlaganfall-Rezidiv trat in 9% der Patienten der Aspirin/Dipyridamol-Gruppe und in 8% der Clopidogrel-Gruppe auf, also ein nicht-signifikanter Unterschied. Das Inzidenz der kardiovaskulären Ereignisse (Schlaganfall, Herzinfarkt oder Tod durch andere vaskuläre Ursachen) war in beiden Gruppen 13.1%.  Schwere Blutungen traten unter Aspirin/Dipyridamol leicht höher als unter Clopidogrel (4.1% vs. 3.6%). Patienten in der Aspirin/Dipyridamol-Gruppe hatten  die Studie –vorwiegend wegen Kopfschmerzen- häufiger abgebrochen, als Patienten der Clopidogrel-Gruppe.

Fazit: ASS/Dipyridamol (Aggrenox®) verhindert Schlaganfall-Rezidive anscheinend ähnlich effektiv wie Clopidogrel (Plavix®, Iscover®). Kopfschmerzen traten in der Aspirin/Dipyridamol-Gruppe zwar häufiger auf, besserten sich jedoch im Verlauf der Zeit. 

Die Studienergebnisse werfen eine Menge Fragen auf. Die frühere ESPRIT-Studie (2) und ESPS-2-Studie (4), auf deren Ergebnisse die Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für Neurologie basieren, hatte gezeigt, dass die Kombination ASS/Dipyridamol zur Schlaganfall-Sekundärprophylaxe wirksamer als ASS alleine ist. 

Desweiteren hatte die große CAPRIE-Studie (4), bei der Clopidogrel für diese Fragestellung mit ASS verglichen wurde, keine Vorteile von Clopidogrel gegenüber ASS bei Schlaganfall-Patienten gezeigt.

Die Editorialisten haben versucht mit Hilfe des indirekten Vergleichs (Netzwek-Metaanalyse) diese widersprüchlichen Ergebnisse unter einer Hut zu bringen: Sie schlussfolgern, dass ASS/Dipyridamol und Clopidogrel ähnlich effektiv sind, und die beiden Optionen besser, aber nicht wesentlich besser, als ASS alleine sind. Die Ärzte sollten auch unter Hinzuziehung von Nebenwirkungsprofil und Kosten der Medikamente eine Wahl unter diesen drei Optionen treffen.

Medknowledge-Anmerkung: Wenn man all diese Ergebnisse zusammen betrachtet, scheint ASS (Aspirin®) in Standarddosierung doch die Mittel der Wahl zur Schlaganfall-Rezidivprävention zu sein. Auch Kosten und Nebenwirkungsprofil sprechen für die Option ASS-Monotherapie.

1. Sacco RL et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008 Aug 27

2. The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): Randomised controlled trial. Lancet 2006 May 20; 367:1665-73

3. ESPS-2: Diener et al: European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996 Nov;143(1-2):1-13

4. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996 Nov 16 348 1329-1339