Das Diuretikum Furosemid (Lasix®) vs. Bisphosphonate bei akuter Hyperkalzämie, 2008

Eine Studien-Übersicht fand keinen Evidenz für den Einsatz von Diuretikum Furosemid (Lasix®) bei akuter Hyperkalzämie (Kalziumüberschuss)

Obwohl primäre Hyperparathyreoidismus die häufigste Ursache der Hyperkalzämie ist, erfordert die durch eine Krebskrankheit bedingte Hyperkalzämie am häufigsten Interventionen, um den Kalziumspiegel im Serum zu sinken. Es wird geschätzt, dass ca. 10% bis 20% der Krebs-Patienten eine Hyperkalzämie entwickeln.

Viele Lehrbücher empfehlen NaCl-Infusionen plus Furosemid (Lasix) für die Erstbehandlung einer Hyperkalzämie. Auch in Deutschland wird diese Kombination unter dem Begriff „forcierte Diurese“ häufig eingesetzt, um sozusagen Calcium über die Nieren forciert auszuscheiden.

In einer aktuellen Arbeit haben Mediziner eine Literaturrecherche der seit 1950 publizierten  Studien und Fallberichte, in denen Furosemid oder Bisphosphonate gegen Hyperkalzämie eingesetzt wurden, durchgeführt.

Insgesamt haben die Wissenschaftler 9 Berichte  (die meisten nach 1983) gefunden, bei denen 37 Patienten mit Hyperkalzämie mit Furosemid behandelt wurden. Kalzium hatte sich in 14 von 39 Episoden normalisiert, innerhalb von 12 Stunden jedoch in nur zwei Fällen. Patienten wurden intensiv per Monitor beobachtet, und die Flüssigkeit- und Elektrolyt-Verluste wurden kompensiert. Die häufigsten Komplikationen waren Hypernatriämie, Metabolische Azidose, Hypophosphatämie Koma und Hypomagnesiämie sowie Tetanie und veränderte Bewusstseinslage.

Auf der anderen Seite wurden 56 klinische Studien (34 randomisiert) identifiziert, in denen mehr als 1000 Patienten mit Bisphosphonaten behandelt wurden. Bei 26 Studien mit Bisphosphonat-Einsatz bei Krebs-Hyperkalzämie hatte sich der Calcium in 70% der Fälle normalisiert. Die Autoren empfahlen Bisphosphonate plus Volumensubstitution als Standardtherapie bei Hyperkalzämie.

Fazit: Die Literaturrecherche zum Furosemid-Einsatz gegen Hyperkalzämie lieferte nur vereinzelte Fall-Berichte, die vor der Einführung der Bisphosphonat-Therapie für diese Indikation publiziert wurden. Zu der Bisphosphonat -Therapie gegen Hyperkalzämie indes sind inzwischen mehrere randomisiert-kontrollierte Studien erschienen.

Die Autoren raten anhand dieser Ergebnisse von einem Furosemid-Einsatz gegen Hyperkalzämie ab. NaCl-Infusionen plus Bisphosphonate (mit oder ohne Calcitonin) sollte die Standardtherapie der Hyperkalzämie sein.

Medknowledge-Anmerkung: Es überrascht einwenig, dass die forcierte Diurese mit Furosemid so schlecht abgeschnitten hat. Bisher hatte ich in meiner klinischen Tätigkeit in einzelnen Fällen akute Hyperkalzämien durch „forcierte Diurese“ bestehend aus Volumengabe plus Furosemid (Lasix) ebenfalls behandelt. In den meisten Fällen kam es innerhalb von 12 Stunden zu einem Rückgang der Hyperkalzämie.  Schwere Komplikationen, wie in den obigen Fällen berichtet – wie Koma usw.- habe ich nicht beobachtet. In den oben berichtetenen Fällen wurden sehr hohe Furosemid-Dosen zwischen 240 mg to 2400 mg eingesetzt. Hängen die Komplikationen vielleicht mit diesen sehr hohen Furosemid-Dosen zusammen? Waren sie besonders schwere Fälle, die man in der täglichen Praxis in dieser Form selten trifft? Hatte man vielleicht deswegen daraus Fallberichte gemacht?

Desto trotz scheint sich, die Therapie der akuten Hyperkalzämie mit Biphosphonaten plus Volumensubstitution, die sich auf mehrere randomisierte Studien stützt, sich bei dieser Indikation als Standardtherapie etabliert zu haben. 

Dr. med. Fevzi Koc

1. LeGrand SB et al. Furosemide for hypercalcemia: An unproven