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Übersicht Thrombose-/Lungenembolie-Therapie: Heparin-Auswahl / Ambulant vs. Stationär / Niereninsuffienz, 2009

Die Fachzeitschrift Arznei-Telegramm (1) hat in der Ausgabe 01/2009 eine sehr informative Übersicht zur Thrombose- und Lungenembolie-Therapie mit praktischen Empfehlungen publiziert, die sich auf eine Analyse der aktuellen Studien stützen.

Darin werden vor allem Fraktionierte (Niedermolekulare, NM) Heparine vs. Unfraktionierte Heparine verglichen. Fraktionierte Heparine werden in der Regel nach einem festen Dosis-Schema subkutan verabreicht. Die Unfraktionierten Heparine dagegen werden intravenös gegeben, und nach aPTT dosiert.

Die Kernaussagen dabei sind:

WIRKSAMKEIT und SICHERHEIT: Fraktionierte Heparine wie Enoxaparin (Clexane®) seien in der Akuttherapie der tiefen Venenthrombosen wirksamer und sicherer (weniger Blutungs-Komplikationen) als die Unfraktionierten Heparine.

AMBULANT vs. STATIONÄRE THERAPIE: Die Thrombose-Therapie könne ganz oder zum grössten Teil ambulant laufen. In der Regel werden die Patienten an den ersten Tagen im Krankenhaus überwacht, und anschließend ambulant behandelt. Eine US-Leitlinie (2) empfehle inzwischen eine ambulante Therapie. Von diesen Empfehlungen ausgenommen sind Patienten mit schweren Begleiterkrankungen, Niereninsuffienz oder mit früheren Thromboembolien.

VERSCHIEDENE FRAKTIONIERTE HEPARINE: Die in Deutschland zugelassenen fraktionierten Heparine würden  sich hinsichtlich der Wirksamkeit oder Sicherheit nicht unterscheiden.

VERGLEICH MIT FONDAPARINUX (ARIXTRA®): Arixtra® (3) hemmt als erste Vertreter einer neuen Klasse von antithrombotischen Substanzen den Gerinnungsfaktor Xa selektiv. Das Medikament ist in Deutschland zur Zeit zur Vorbeugung venöser thromboembolischer Ereignisse bei Patienten, die sich größeren orthopädischen Eingriffen der unteren Extremität unterziehen, zugelassen.

Laut der Analyse von Arznei-Telegramm sind Fondaparinux (Arixtra®) und Enoxaparin (Clexane®) bei der Therapie der tiefen Venenthrombosen ähnlich wirksam und sicher. Enoxaparin (Clexane®) ist jedoch in der Praxis wesentlich besser erprobt.

NIERENINSUFFIENZ: Im Gegensatz zu unfraktionierten werden fraktionierte Heparine renal eliminert. Daher seien die unfraktionierte Heparine bei schwerer Niereninsuffienz Mittel der Wahl, zumal sie laborchemisch per aPTT besser überwacht werden können.

Medknowledge-Anmerkung: Eine aktuelle Studie (4) mit dem Dalteparin (Fragmin®) zeigte entgegen der bisherigen Befürchtungen, keine exzessive gerinnungshemmende Wirkung vom fraktionierten Heparin, der zur Thromboseprophylaxe bei Patienten mit schwerer Niereninsuffienz (mittlerer Kreatinin-Clearance: 19 mL/min.) eingesetzt wurde.

Schwere Niereninsuffienz: Laut Arznei-Telegramm empfehle Enoxaparin (Clexane®)-Fachinformation bei schwerer Niereninsuffienz (Kreatininclearence <30ml/min) die gewichtsadaptierte Dosis zu halbieren (1). Die anderen fraktionierten Heparine seien hier kontraindiziert.

Mäßige Niereninsuffienz: In Enoxaparin (Clexane®)-Fachinformation steht: "Bei leicht bzw. mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 50 – 80 ml/min bzw. 30 – 50 ml/min) ist zumeist keine Dosisanpassung erforderlich. Allerdings sollten die Patienten sorgfältig überwacht werden..." Die Therapie-Überwachung mit Empfehlungen wie "Kontrollen der anti-Faktor-Xa-Spitzenspiegel" dürfte jedoch in der Praxis schwer anwendbar sein. 

LUNGENEMBOLIE: Die fraktionierten Heparine Enoxaparin (Clexane®) und Tinzaparin (Innohep®) seien neben Thrombose-Therapie auch zur Lungenembolie-Therapie zugelassen, sie seien mindestens genauso gut wirksam wie intravenös gegebene unfraktionierte Heparine.

AMBULANTE THERAPIE BEI LUNGENEMBOLIE: Zumindest bei hämodynamisch stabilen scheine eine überwiegend ambulante Therapie, die sich einer anfänglichen stationären Therapie anschliesst, möglich zu sein (2).

  1. Arznei-Telegramm

  2. Kearon et al: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Oct;134(4):892

  3. Fondaparinux (Arixtra®)

  4. Niedermolekularer Heparin Dalteparin (Fragmin)zur Thromboseprophylaxe bei Patienten mit schwerer Niereninsuffienz, 2008

Datum der Veröffentlichung: 21.02.2009
Schlüsselwörter: Fraktioniertes Niedermolekulares Heparin, Unfraktioniertes, Ambulant, stationär, Lungenembolie, Akutes Koronares Syndrom, ACR, Enoxaparin, Clexane, Heparin, 2004, KHK, Herzinfarkt, Instabile Angina Pectoris, Herzkatheter, PTCA, PCI, niedermolekulare Heparin oder LMWH, Krankheit, Studie, Therapie, Behandlung, Medikament und Studien. 

 

 

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Stand: 25. Mai 2013