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Neue-Empfehlungen: Blutzuckereinstellung bei Patienten mit Diabetes-Typ-2, USA/Europa 2009

Wir hatten mehrfach über grosse Studien 2008 berichtet, die den Wert einer offensiven Blutzuckereinstellung bei Diabetes-Typ-II überprüft hatten (3). Die Studien ACCORD, ADVANCE und VADT (3) untersuchten bei Typ2-Diabetes den Wert einer aggressiven langfristigen Blutzuckersenkung mit dem Ziel von (Hb) A1c-Wert auf 6%, der dem von Gesunden entspricht. In allen Studien kam es unter der straffen Blutzuckereinstellung nicht zu einer Verringerung der Morbidität und Mortalität von Diabetikern. Im Gegenteil, es kam zu einer höheren Rate von schweren Hypoglykämien. ACCORD-Studie musste sogar nach vermehrten Todesfällen  abgebrochen werden. Es wurden Stimmen laut, ob die Ärzte bei Typ-II-Diabetikern HbA1c -Werte zwischen 7% bis 8% anstreben sollten.

Inzwischen haben die amerikanischen Fachgesellschaften (ADA: American Diabetes Association/  AHA: American Heart Association) haben ihre Schlussfolgerungen aus diesen Studien gezogen, und neues Positionspapier veröffentlicht (1). Sie stellten anhand dieser drei Studien folgendes fest:

  • Die in den Studien involvierten Teilnehmer waren ältere Patienten mit einer länger bekannten Diabetes.

  • Die Meisten Patienten hatten bekannte kardiovaskuläre Krankheiten oder multiple Risikofaktoren

  • Die Unterschiede der Blutzuckerkontrolle zwischen der Intensivtherapie-Gruppe und Standardtherapie-Gruppe waren vermutlich zu klein, um zu großen Unterschieden bei der Prognose zu führen.

  • Intensivtherapie könnte durchaus das makrovaskuläre Risiko bei jungen Patienten mit vor kurzem diagnostizierter Typ-2-Diabetes verringern. Auch Patienten mit sehr schlecht eingestellter Diabetes-Typ-2 (HbA1C >10%) könnten von einer besseren Blutzucker-Kontrolle profitieren. Die beiden Patienten-Populationen seien in den genannten drei Studien eher unterrepräsentiert gewesen

Die Autoren kommen dann zu der folgenden Schlussfolgerung: Obwohl Therapieziele wie HbA1c <7% weiterhin für viele Patienten angebracht sei , um unter anderem mikro- und makrovaskuläre Komplikationen langfristig zu vermeiden, raten sie bei folgenden Typ-2-Diabetes-Patienten von einer offensiven Blutzucker-Einstellung ab:

  • Anamnese von scherwiegenden Hypoglykämien

  • Geringe Lebenserwartung

  • Fortgeschrittene mikro- und makrovaskuläre Schaden.

  • Multiple schwere Begleitkrankheiten

  • Patienten mit länger bekanntem Typ-2-Diabetes, bei denen offensive Therapieziele schwierig zu erzielen sei.

Ein zweites Positionspapier ("consensus statement") kommt von ADA und „European Association for the Study of Diabetes”, das Therapie-Algorithmen für Patienten mit Diabetes-Typ-2 vorstellt. Die Kernpunkte sind:

  • Die Autoren unterstützen weiterhin ein HbA1c–Ziel von <7%, aber bekennen sich gleichzeitig, dass es nicht für alle Patienten geeignet und umsetzbar sei.

  • Das Therapie-Algorithmus schlägt für den Therapiebeginn Lifestyle-Änderungen und Metformin vor (Step 1).

  • Fall notwendig könnten Sulfonylharnstoffe oder Insulin zu der Therapie addiert werden (Step 2).

  • Bei Patienten, die darunter eine schlechte Blutzuckerkontrolle aufweisen, sollten dann anstatt Sulfonylharnstoffe Insulin erhalten (falls der Patient kein Insulin erhalten hatte), oder das bestehende Insulin-Therapie sollte intensiviert werden (Step 3).

  • Die Autoren betrachten die anderen neueren oralen Antidiabetika (4; wie Glitazone, GLP-1-Analoge wie Byetta® oder DPP-4-Hemmer wie Galvus®) für den Routine-Einsatz als wenig erprobt. Sie sprachen sich zudem gegen die Anwendung von dem Glitazon Rosiglitazon (5; Avandia®).

  1. Skyler JS et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes trials: A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009 Jan; 32:187.
  2. Nathan DM et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009 Jan; 32:193.
  3. VADT-Studie: aggressive Blutzuckereinstellung bei Patienten mit lang bestehender Typ-2-Diabetes reduziert nicht die kardiovaskulären Risiken, 2009 – LINKS zu ACCORD und ADVANCE Studien
  4. Neue Antidiabetika: DPP-4-Hemmer und GLP-Analoge
  5. Übersicht: Komplikationen durch Glitazone (Insulinsensitizer)
Schlüsselwörter:Blutzucker-Kontrolle, Europa, leitlinie, guideline, fachgesellschaften, ältere und jüngere patienten, intensive Insulintherapie, Blutzuckerkontrolle VADT-Studie, Avandia, Todesfall, aggresive HbA1c –Senkung, ACCORD-Studiem, Typ-II-Diabetes Mellitus, straffe Blutzuckereinstellung, Typ-2-Diabetes Mellitus, Nutzen, Rosiglitazon, Mortalität, Sterblichkeit, Studienabbruch, Tod, Krankheit, Studie, klinik, krankenhaus, Therapie, Behandlung, kliniken, krankenhäuser, Medikament, Studien

 

 

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Stand: 25. Mai 2013