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Vorhofflimmern: Klinischer Netto-Nutzen einer Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten, 2009

Studie (1): Etwa die Hälfte der Patienten mit Vorhofflimmern (u.a. welche mit keinem oder nur einem Schlaganfall-Risikofaktor) würden von einer Antikoagulation keinen Nutzen haben. Auf diesem Hintergrund ist die Risikoabschätzung für Schlaganfall eine sehr wichtige Entscheidungshilfe für oder gegen eine antithrombotische Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern (siehe Online-Tools für Risikoabschätzung bei kardiovaskulären Krankheiten).
Ausführlichere Daten der aktuellen Studie (1): 

Vorhofflimmern: Klinischer Netto-Nutzen einer Antikoagulation mit Warfarin (Coumadin®)

Warfarin ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Cumarine, die als Vitamin K-Antagonisten zu den Antikoagulantien gehören. In Europa kommt vorwiegend Phenprocoumon (Marcumarâ) zum Einsatz, während Warfarin eher in den USA gebräuchlich ist. Warfarin ist in Deutschland unter dem Namen Coumadinâ im Handel erhältlich.

Leitlinien empfehlen den Einsatz von Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern ausschließlich aufgrund des Risikos eines ischämischen Schlaganfalls bei fehlender antithrombotischer Therapie. Diese Leitlinien stützen sich auf Schlaganfallraten aus älteren Studien und weisen das erhöhte Risiko für hämorrhagische Blutungen nicht ausdrücklich aus. Das Ziel einer amerikanischen Studie, die in den „Annals of Internal Medicine“ erschien war, den klinischen Netto-Nutzen (Nutzen-Risiko-Kalkulation) einer Warfarintherapie bei einer Patientenkohorte mit Vorhofflimmern zu quantifizieren. Die gemischt retrospektive und prospektive Kohortenstudie an 13 559 Patienten mit Vorhofflimmern wurde zwischen 1996 und 2003 durchgeführt. Gemessen wurden die Anwendungsdauer von Warfarin, Patientencharakteristika, CHADS2-Scores* (je ein Punkt für kongestives Herzversagen, Hypertonie, Alter und Diabetes sowie zwei Punkte für Schlaganfall). Die Ergebnisereignisse wurden durch Krankenakten und Datenbanken gesichert. Der klinische Netto-Nutzen war definiert als die jährliche Rate an ischämischen Schlaganfällen und systemischen Emboli, die durch Warfarin verhindert wurden minus intrakranielle hämorrhagische Blutungen verursacht durch Warfarin multipliziert mit einem gewichteten Impact (Wirkungseffekt). Der gewichtete Base-Case („Null-Messung“) betrug 1,5. Das verdeutlicht den größeren klinischen Einfluß einer intrakraniellen Blutung gegenüber einer Thromboembolie.**

 

Ergebnisse:

Die Patienten akkumulierten mehr als 66 000 Personenjahre Nachbeobachtungszeit. Der adjustierte Nettonutzen von Warfarin für die Kohorte betrug insgesamt 0,68% pro Jahr. Der adjustierte Nettonutzen von Warfarin war am größten für Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall in der Vorgeschichte (2,48% pro Jahr) sowie für die über 85jährigen (2,34%). Der klinische Netto-Nutzen von Warfarin stieg von nahezu Null bei den CHADS 2-Scores 0 und 1 auf 2,22% pro Jahr bei Scores von 4 bis 6. Das Ergebnismuster blieb gleich, wenn als Gewichtung für eine intrakranielle Blutung 1,0 oder 2,0 eingesetzt wurde.

 

Limitationen:

Reststörvariablen sind möglich. Einige Ergebnisereignisse wurden wahrscheinlich durch den Screeningalgorithmus oder durch nicht erhältliche medizinische Akten verfehlt. 

 

Fazit:

Der erwartete klinische Netto-Nutzen einer Warfarintherpaie ist am höchsten bei den Patienten mit dem größten unbehandelten Schlaganfallrisiko außerdem bei denjenigen mit dem höchsten Lebensalter. Diese Risikobewertung, die sowohl das Risiko für Thromboembolien als auch das für intrakranielle hämorrhagische Blutungen berücksichtigt, kann als quantitative Informationsbasis eine Entscheidungshilfe für eine antithrombotischen Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern sein. 

  1. Hart RG and Halperin JL. Do current guidelines result in overuse of warfarin anticoagulation in patients with atrial fibrillation? Ann Intern Med 2009 Sep 1; 151:355.
Schlüsselwörter:Vitamin-K-Antagonisten, Krankheit, Antikoagulation, Vorhofflimmern, embolie, schlaganfall, thrombose, apoplex, Antagonist, cumadin, Thrombose, Prävention, Knieersatz, Operation, Embolien, Thrombosen, Todesfall, Vorhofflattern, Marcumar und Warfarin, infektion, klinik, krankenhaus, Krankheit, Studie, kliniken, krankenhäuser, Therapie, infektionen, kind, Behandlung, kliniken, kinder, krankenhäuser, Medikament, Studien, krankheiten, 
 

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Stand: 25. Mai 2013