PPIs und Antithrombotika: Ist die Wechselwirkung klinisch relevant? 2009

Es wurde 2009 berichtet, dass die Verordnung von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) die Wirksamkeit der dualen Plättchenhemmung mit Clopidogrel (Plavix®) plus ASS gefährdet (2).

Eine aktuelle Studie ging dieser Frage nach, und kam zu dem folgenden Ergebnis: Die PPIs hatten zwar die Wirkung der Antithrombotika abgeschwächt, die kardiovaskuläre Outcome (Prognose) der Patienten war jedoch mit oder ohne PPIs ähnlich. Die Autoren schlussfolgern, wenn klinisch indiziert, können die Protonenpumpenhemmer (PPI) mit Antithrombotika (wie Clopidogrel oder Prasugrel) bei den meisten Patienten sicher eingesetzt werden. 

Pharmakodynamik und klinische Wirksamkeit von Clopidogrel und  Prasugrel in Kombination mit Protonenpumpeninhibitoren: Analyse zwei  randomisierter Studien.

TIMI Study Group

HINTERGRUND: Protonenpumpeninhibitoren (PPI) werden oft in Kombination mit Thienopyridinen verordnet, wobei unklar ist, ob PPI die Wirkung von Clopidogrel herabsetzen. In der vorliegenden Analyse wurde bei Clopidogrel- und Prasugrel-behandelten Patienten der Zusammenhang von PPI-Gabe, Thrombozytenfunktion und klinischem Outcome untersucht.

METHODEN: In der PRINCIPLE-TIMI 44-Studie wurde als primärer Outcome die Hemmung der Thrombozytenaggregation nach 6 h mittels Licht-Transmissions-Aggregometrie bestimmt. In der TRITON-TIMI 38-Studie wurde als primärer Endpunkt eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt und  Schlaganfall ermittelt. In beiden Studien wurden PPI nach Ermessen des Arztes verabreicht. In der vorliegenden Analyse wurde der Zusammenhang von PPI und klinischem Outcome anhand eines multivariaten COX-Regressionsmodells unter Berücksichtigung der Teilnahmewahrscheinlichkeit berechnet.

ERGEBNISSE: In der PRINCIPLE-TIMI 44-Studie erhielten 201 Patienten mit elektiver perkutaner Koronarintervention randomisiert Prasugrel (n = 102) oder Hochdosis-Clopidogrel (n = 99). Sechs Stunden nach Clopidogrel-Gabe (Aufsättigungsdosis 600 mg) war die durchschnittliche Hemmung der Thrombozytenaggregation bei PPI-Gabe signifikant niedriger als bei Patienten ohne PPI (23,2+/-19,5% versus 35,2+/-20,9 %; p = 0,02). Bei Prasugrel-Gabe (Aufsättigungsdosis 60 mg) waren die Unterschiede mit und ohne PPI  weniger deutlich (69,6+/-13,5 % versus 76,7+/-12,4 %; p = 0,054). In der TRITON-TIMI 38-Studie erhielten 13608 Patienten mit akutem Koronarsyndrom randomisiert Prasugrel (n = 6813) oder Clopidogrel (n = 6795). Dabei wurde 33% der Patienten (n = 4529) randomisiert PPI verabreicht. Die Auswertung ergab keinen Zusammenhang von PPI-Gabe und primärem Endpunkt sowohl bei Clopidogrel-behandelten Patienten (adaptiertes Hazard Ratio [HR] 0,94; 95 % KI 0,80-1,11) als auch bei Prasugrel-Behandlung (1,00; 0,84-1,20).

SCHLUSSFOLGERUNG: Die vorliegende Analyse liefert keine Anhaltspunkte dafür, dass eine klinisch indizierte Gabe von Protonenpumpeninhibitoren bei gleichzeitiger Behandlung mit Clopidogrel oder Prasugrel zu vermeiden ist. FINANZIERUNG: Die Studien wurden von Daiichi Sankyo Company Limited sowie Eli Lilly and Company gefördert; die Analyse erfolgte ohne Förderung. 

1. O'Donoghue ML et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: An analysis of two randomised trials. Lancet 2009 Sep 19; 374:989.
2. Magenschutz bei dualer Antithrombose: PPI kann Wirkung von Clopidogrel schwächen, 05.03.09