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Systematisches
Review: Vergleich der Wirksamkeit von Inhibitoren des
Angiotensin-konvertierenden Enzyms und Angiotensin II-Rezeptorblockern
bei ischämischer Herzkrankheit.
HINTERGRUND:
Bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit und erhaltener
ventrikulärer Funktion besteht trotz standardisierter medizinischer
Therapie eine bedeutende Morbidität und Mortalität.
ZIEL:
Bei Erwachsenen mit stabiler ischämischer Herzkrankheit sollten die
Vor- und Nachteile der Benutzung sowohl von Inhibitoren des
Angiotensin-konvertierenden Enzyms (engl. ACE), von Angiotensin
II-Rezeptorblockern (ARBs), sowie von einer Kombinationstherapie aus
beiden Medikamenten untersucht werden.
DATEN-QUELLEN:
MEDLINE, EMBASE, das zentrale Cochrane-Register für kontrollierte
Studien sowie die Cochrane-Datenbank für systematische Reviews (bis
Juli 2009) wurden ohne Sprach-Einschränkungen durchsucht.
STUDIEN-AUSWAHL:
Zwei unabhängige Wissenschaftler suchten nach Studien mit einer Dauer
von mindestens sechs Monaten, die ACE-Inhibitoren, ARBs oder eine
Kombinationstherapie aus beiden Medikamenten, kontrolliert durch
Placebo oder aktive Kontrolle, untersuchten, und die über mindestens
einen von mehreren definierten klinischen Endpunkten berichteten.
DATEN-EXTRAKTION:
Unter der Benutzung standardisierter Protokolle extrahierten zwei
unabhängige Wissenschaftler Daten über Studien-Eigenschaften und
bewerteten Qualität und Beweiskraft der Daten.
Meinungsverschiedenheiten wurden durch Konsens-Bildung gelöst.
DATEN-ZUSAMMENSTELLUNG:
41 Studien erfüllten die Kriterien für eine Berücksichtigung. Es
besteht mittlere bis starke Evidenz (7 Studien; 32.559 Teilnehmer)
dafür, dass ACE-Inhibitoren das relative Risiko (RR) für die
Gesamt-Mortalität (RR: 0,87; 95% Konfidenz-Intervall [KI] von 0,81
bis 0,94) und für nicht-tödliche Myokard-Infarkte (RR: 0,83; 95% KI
von 0,73 bis 0,94) im Vergleich zu Placebo senken. Allerdings erhöht
sich durch ACE-Inhibitoren im Vergleich zu Placebo das relative Risiko
für Synkopen (RR: 1,24; 95% KI von 1,02 bis 1,52) und für Husten
(RR: 1,67; 95% KI von 1,22 bis 2,29). Schwache Evidenz (1 Studie,
5.926 Teilnehmer) besteht dafür, dass ARBs das relative Risiko für
den zusammengesetzten Endpunkt aus kardiovaskulärer Sterblichkeit,
nicht-tödlichem Myokardinfarkt oder Hirninfarkt (RR: 0,88; 95% KI von
0,77 bis 1,00) reduzieren; das relative Risiko für die einzelnen
Endpunkte veränderte sich jedoch nicht signifikant. Evidenz mittlerer
Stärke (1 Studie, 25.620 Teilnehmer) besteht beim Vergleich einer
Kombinationstherapie aus ARBs und ACE-Inhibitoren mit einer Therapie,
die nur ACE-Inhibitoren enthält, für ein jeweils ähnliches Risiko
für Gesamt-Sterblichkeit (RR: 1,07; 95% KI von 0,98 bis 1,16) und
für Myokard-Infarkte (RR: 1,08; 95% KI von 0,94 bis 1,23), jedoch
auch für ein erhöhtes Risiko für Therapie-Abbruch aufgrund von
niedrigem Blutdruck (P<0,001) sowie Synkopen (P=0,035).
EINSCHRÄNKUNGEN:
Viele Studien untersuchten oder berichteten nicht systematisch von
ungünstigen Nebenwirkungen der Therapie. Viele Studien berichteten
nicht angemessen von günstigen oder ungünstigen Auswirkungen der
Therapie bei diversen Patienten-Untergruppen.
SCHLUSSFOLGERUNG:
Bei manchen Patienten mit stabiler ischämischer Herzkrankheit und
erhaltener ventrikulärer Funktion wird durch das Hinzufügen eines
ACE-Inhibitors zu einer standardisierten, medizinischen Therapie das
Risiko für Mortalität und für Myokard-Infarkte reduziert und der
klinische Verlauf verbessert. Eine weniger starke Beweislage besteht
für einen Vorteil durch Therapie mit Angiotensin-II Rezeptorblockern.
Eine Kombinationstherapie, bestehend aus beiden Medikamenten,
erscheint nicht besser als eine alleinige Therapie mit ACE-Inhibitoren
und bringt gleichzeitig mehr unerwünschte Nebenwirkungen mit sich.
PRIMÄRE
FINANZIERUNG: Agency for Healthcare Research and Quality.
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