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Perioperatives Arzneimittelmanagement: Antithrombotische Therapie bei kardiovaskulären Erkrankungen und Blutungsrisiko, 03/2010

Die meisten Patienten mit kardiovaskulären Krankheiten erhalten ASS als Monotherapie oder als Kombinationstherapie mit Clopidogrel.

Im Arzneimittelbrief ist in dem Ausgabe 03/2010 ein ausführlicher Übersicht zum Thema Antithrombotische Therapie bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, die operiert werden müssen, erschienen. Der Artikel behandelte das Thema, wie man bei bestimmten Konstellationen vorgehen kann, ohne die Patienten zu gefährden. Wir haben die wichtigsten Punkte der Übersicht unten zusammengefasst. (Medknowledge-Anmerkung: Die Empfehlungen geben ohne Gewähr eine Hilfestellung bei der Entscheidungsfindung im klinischen Alltag)

Abkürzungen

KV-Risiko: Kardivaskuläres Risiko

Antithrombotische Therapie: medikamentöse Plättchenhemmung, Hemmung der Thrombozyten-Funktion.

Invasiv-Kardiologie-Standby: 24-Stündige Bereitschaft für invasive kardiologische Katheter-Untersuchungen (z.B. Ballon-Dilatation, Stent-Anlage usw.)

Für die Entscheidung, ob die Antithrombotische Therapie in dieser Patientengruppe perioperativ pausiert werden kann, seien drei Fragen entscheidend

--A Dringlichkeitsstufe der geplanten Operation?
--B Wichtigkeit der Antithrombotischen Therapie für den Patient?
--C Blutungsrisiko der geplanten Operation?

Ein Entscheidungs-Algorithmus in der Übersicht gibt Vorschläge, wie man bei Patienten, die wegen kardiovaskulären Krankheiten (wie KHK, Stent, usw.) eine Plättchenhemmung erhalten, in Anlehnung an das vorhandene KV-Risiko und die anstehende Operation vorgehen könnte.

A-Vorgehen nach Dringlichkeitsstufe der geplanten Operation

1-Notfall-Operationen: Sofortige Operation, ggf. supportive Maßnahmen wie Gabe von Thrombozyten-Konzentraten

2-Dringlicher Eingriff (z.B. neu festgestellte Tumore, Frakturen-Versorgung usw.): Operation so spät wie möglich nach kardiovaskulärem Ereignis (Herzinfarkt, Stent-Implantation, Schlaganfall, ) verzögern, und nach Möglichkeit unter Berücksichtigung des kardiovaskulären und operativen Blutungs-Risikos unter ASS-Schutz durchführen (Siehe die Punkte B und C)

3-Elektiver Eingriff: Bei Patienten mit hohem KV-Risiko elektive Eingriffe innerhalb des kritischen Zeitfenster (z.B. nach Herzinfarkt, Stent-Anlage) vermeiden, und OP-Zeitpunkt auf einen späteren Zeitpunkt verschieben. Antithrombotische Therapie darf bei elektiven Eingriffen nur beim niedrigen KV-Risiko pausiert werden (Siehe Punkte B, C).

B- Vorgehen nach Wichtigkeit der Antithrombotischen Therapie für den Patient
Die Frage, wie wichtig ist die Antithrombotische Therapie für den Patient, kann nur in Anlehnung an dem jeweiligen individuellen Kardiovaskulären Risiko (KV-Risiko) beantwortet werden.

1-Niedriges KV-Risiko: Patienten, die noch nie ein kardiovaskuläres Ereignis hatten (Primärprävention).
In dieser Patientengruppe kann die Antithrombotische Therapie pausiert werden [Ausnahme Patienten mit Medikamenten-Stent (DES), sie müssen wegen dem anhaltenden Thrombose-Risiko immer unter ASS-Schutz operiert werden.]

2-Mittleres KV-Risiko: >6 Wo. nach Herzinfarkt, PCI, Schlaganfall; >3 Mo. nach Metal-Stent; >12 Mo.nach Medikamenten-Stent

Operation sollte unter einfacher Plättchenhemmung (in der Regel ASS) erfolgen.
Wenn eine Operation mit sehr hohem Blutungsrisiko ansteht (Siehe Punkt C): Operation ohne antithrombotische Therapie, jedoch unter Invasiv-Kardiologie-Standby.

3-Hohes KV-Risiko:: <6 Wo. nach Herzinfarkt, PCI, Schlaganfall; <3 Mo. nach Metal-Stent; <12 Mo.nach Medikamenten-Stent
Operation sollte verschoben werden.
Wenn Operation nicht verschiebbar ist, sollte die Operation unter dualer Plättchenhemmung (in der Regel ASS plus Clopidogrel) erfolgen.

Wenn eine Operation mit sehr hohem Blutungsrisiko (Siehe Punkt C) nicht verschiebbar ist, sollte die Operation ohne Plättchenhemmung, jedoch unter Invasiv-Kardiologie-Standby erfolgen.

C- Vorgehen nach dem Blutungsrisiko der jeweils geplanten Operation
Die Blutungsrisiko hängt von mehreren Faktoren ab: Unter anderem Operation-Art, Begleitmedikation, Strukturqualität (OP-Umfeld, Erfahrene Chirurgen usw.) der jeweiligen Klinik..

Blutungsrisiko in Abhängigkeit von der anstehenden Operation:

1-Geringes Blutungsrisiko: kleine orthopädische, HNO-ärztliche, dermatologische, plastische, Gefäß- und allgemeinchirurgische Operationen, Endoskopien mit Biopsie, OP der vorderen Augenkammer und zahnmedizinische Eingriffe.

2-Mittleres Blutungsrisiko: Viszeralchirurgische Eingriffe (Eingriffe an Organen, vor allem im Bauchbereich), Herzchirurgie, große orthopädische Eingriffe, HNO-Operationen, rekonstruktive Eingriffe, endoskopische Urologie und endoskopische Polypektomie. Bei diesen Operationen ist eine duale Plättchenhemmung sehr risikoreich, sie sollten nach Möglichkeit so weit verschoben werden, bis eine duale Plättchenhemmung nicht mehr notwendig ist.

3-Sehr hohes Blutungsrisiko: Neurochirurgie, Eingriffe an den Sinnesorganen (z.B. Glaukom-OP am hinterem Augenkammer).
Diese Operationen sollten wegen der sehr hohen Blutungsgefahr ohne Plättchenhemmung erfolgen. Diese Eingriffe sollten jedoch nur an Zentren mit 24-Stunden-Bereitschaft für invasive Kardiologie (Katheter-Interventionen) erfolgen.

Quelle: Arzneimittelbrief, Ausgabe 03/2010
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Stand: 25. Mai 2013