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Der
minimal-invasive Step-up-Ansatz oder die offene Nekrosektomie zur
Behandlung der nekrotisierenden Pankreatitis.
Niederländische
Pankreatitis Study Group
Hintergrund: Die nekrotisierende Pankreatitis (mit infizierten
Nekrosen) ist mit einer hohen Rate von Komplikationen und Todesfällen
assoziiert. Standard der Behandlung ist die offene Nekrosektomie,
wobei das Ergebnis durch einen minimal-invasiven Step-up-Ansatz
verbessert werden kann.
Methoden:
In
dieser multizentrischen Studie haben wir 88 Patienten mit
nekrotisierender Pankreatitis - sowie vermuteten oder bestätigten
infizierten Nekrosen - entweder mit Hilfe
der
primären offenen Nekrosektomie oder dem Step-up-Ansatz behandelt. Die
Zuteilung war randomisiert. Der Step-up-Ansatz bestand aus der
perkutanen Drainage. Auf diese folgte - wenn nötig - die
minimal-invasive retroperitoneale Nekrosektomie. Der primäre Endpunkt
bestand in der Kombination von größeren Komplikationen (neu
einsetzende multiple Organversagen, mehrere systemische
Komplikationen, Perforation eines viszeralen Organs, enterokutane
Fisteln oder Blutungen) oder dem Tod.
Ergebnisse:
Der primäre Endpunkt trat bei 31 von 45 Patienten (69%) der
Nekrosektomie-Gruppe und bei 17 der 43 Patienten (40%) der
Step-up-Ansatz-Gruppe (Risiko-Verhältnis: 0,57, 95%
Konfidenzintervall 0,38 bis 0,87, P = 0,006) ein.
Von
den Patienten, die der Step-up-Ansatz-Gruppe zugeteilt waren, wurden
35% ausschließlich mit einer perkutanen Drainage behandelt.
Neu
aufgetretene multiple Organversagen traten in der
Step-up-Ansatz-Gruppe weniger häufig als, als bei denen, die der
offenen Nekrosektomie-Gruppe zugeteilt waren (12% gegenüber 40%, P =
0,002). Die Mortalitätsrate unterschied sich nicht signifikant
zwischen den beiden Gruppen (19% vs 16%, P = 0,70). Patienten der
Step-up-Ansatz-Gruppe hatten eine geringere Rate von Narbenhernien (7%
vs 24%, P = 0,03) und neu aufgetretenem Diabetes (16% vs 38%, P =
0,02).
Schlussfolgerungen:
Im
Vergleich zur offenen Nekrosektomie reduziert der minimal-invasive
Step-up-Ansatz mittels perkutaner Drainage (evtl. gefolgt von
minimal-invasiver retroperitonealer Nekrosektomie) den entweder aus
schweren Komplikationen oder Tod bestehenden Endpunkt bei Patienten
mit nekrotisierender Pankreatitis und infizierten Nekrosen.
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