Asymptomatische hochgradige Aortenklappenstenose: Früh-Operation vs. konventionelle Behandlung, 2010

Aktuelle Studie (1): Aktuelle US-Leitlinien empfehlen keinen Aortenklappenersatz für Patienten mit asymptomatischer hochgradiger Aortenklappenstenose. Inzwischen sind jedoch erhebliche Fortschritte bei der OP-Technik sowie den Klappen-Prothesen erzielt worden. Daher verglich eine nicht-randomísierte Studie aus Korea eine Früh-Operation mit der konventionellen abwartenden Therapie. Die Ergebnisse zeigten, daß das Überleben nach einer Früh-OP signifikant besser als nach einer konventionellen Therapie war.

Bevor die Leitlinien geändert werden, müssten diese Ergebnisse in einer randomisierten Studie bestätigt werden.

Asymptomatische hochgradige Aortenklappenstenose: Frühzeitige chirurgische Therapie versus konventionelle Behandlung

Der optimale Zeitpunkt einer chirurgischen Intervention bei asymptomatischen Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose wird kontrovers diskutiert. Eine koreanische Studie, die in „Circulation“ erschien, verglich die Langzeitergebnisse eines frühzeitigen chirurgischen Eingriffs mit der konventionellen Behandlungsstrategie.

Von 1996 bis 2006 wurden insgesamt 197 aufeinanderfolgende Patienten (99 Männer im Alter von 63 +/- 12 Jahren) mit hochgradiger Aortenklappenstenose prospektiv eingeschlossen. Patienten mit Angina pectoris, Synkopen, Belastungsdyspnoe, einer Auswurffraktion von unter 0,5, einer signifikanten Mitralklappenerkrankung und älter als 85 Jahre wurden ausgeschlossen. Eine hochgradige Aortenklappenstenose war definiert als kritische Stenose des Aortenklappenbereichs mit einer Klappenöffnungsfläche < oder = 0,75 cm² begleitet von einer maximalen Aortenflussgeschwindigkeit > oder = 4,5 m/s oder einem mittleren transaortalen Druckgradienten von > oder = 50 mm Hg bei der Dopplersonographie.

Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Operationsmortalität und Tod aus kardialer Ursache während des Nachbeobachtungszeitraums. Bei 102 Patienten wurde ein frühzeitiger chrirurgischer Eingriff durchgeführt, die konventionelle Behandlungsstrategie wurde bei 95 Patienten angewendet. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich des Alters, des Geschlechts, des „European System for Cardiac Operative Risk Evaluation“-Scores oder der Auswurffraktion. Während eines mittleren Nachbeobachtungszeitraums von 1501 Tagen lag die Operationsmortalität bei der operierten Gruppe bei 0, es gab keine Todesfälle aus kardialer Ursache und drei Todesfälle aus nichtkardialer Ursache. Bei der konventionellen Behandlungsgruppe kam es zu 18 kardialen und 10 nichtkardialen Todesfälle. Bei der operierten Gruppe betrug die geschätzte versicherungsmathematische 6-Jahres-Mortalitätsrate aus kardialer Ursache 0% und die Gesamtmortalitätsrate 2 +/- 1% bzw. 24 +/- 5% und 32 +/- 6% bei der konventionell behandelten Gruppe. Das Matching mittels Propensity Score bei 57 Paaren ergab ein signifikant niedrigeres Gesamtmortalitätsrisiko bei der operierten Gruppe als bei der konventionell behandelten Gruppe.

Fazit:

Verglichen mit der konventionellen Behandlungsstrategie ist ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff bei Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose assoziiert mit einem verbesserten Langzeitüberleben aufgrund einer verminderten kardialen Mortalität. Die frühzeitig durchgeführte Operation ist daher eine therapeutische Option um die klinischen Ergebnisse bei asymptomatischen Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose und geringem Operationsrisiko weiter zu verbessern.

1. Kang D-H et al. Early surgery versus conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis. Circulation 2010 Apr 6; 121:1502.