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Gicht: Aktuelle NEJM-Übersicht zur Diagnose und Therapie, 2011

In der aktuellen Ausgabe von NEJM (1; Nr. 5/2011) ist eine hervorragende Übersicht zur Diagnose und Therapie der Gicht erschienen. Unsere Zusammenfassung beansprucht keine Vollständigkeit. Im Folgenden informieren wir über die wichtigen Empfehlungen der NEJM-Übersicht, und verzichten dabei auf die Wiedergabe der Grundlagen-Informationen über Gicht wie z.B. die klinische Beschreibung der Gicht-Anfälle usw. Die dabei empfohlenen Medikamente beziehen sich zwar auf den US-amerikanischen Markt, viele sind jedoch auch in Deutschland bekannt.

Risikofaktoren

Medikamente:  Einsatz von Thiazid-Diuretika, Cyclosporine, low-dose-ASS. 

Weitere Risikofaktoren:  Insulin Resistenz, metabolisches Syndrom, Adipositas, Niereninsuffienz, Hypertonie, Herzinsuffienz und Organ-Transplantation.  

Ernährung: Übermäßiges Fleischkonsum, Alkohol (insbesondere Bier und Schnaps), Softdrinks und Fructose. 

Empfehlenswerte Ernährungsmittel: Kaffee, Milchprodukte und Vitamin-C. 

Akute Auslöser (Trigger): Diuretika-Gebrauch, Alkohol-Konsum, Hospitalisation, Operation.  Des Weiteren können die Harnsäure-senkende Medikamente, welche das Gicht-Langzeitrisiko senken, zu Beginn der Therapie Gicht-Rückfallrisiko erhöhen, da sie vermutlich die Harnsäure-Depots im Körper mobilisieren.

Diagnose

Hyperurikämie (hohe Harnsäure-Serumwerte) muss während einer Gichtanfall nicht unbedingt vorhanden sein.

Diagnostisches Goldstandard sei die Untersuchung der Synovial-Flüssigkeit und die Aspiration der Harnsäurekristalle (Tophi), die sich als  Knötchen innerhalb und außerhalb der Gelenke bilden können.

THERAPIE

Akut

Akute Therapie: NSAID (z.B. Ibuprofen) oder Colchicin seien First-Line-Therapie-Optionen. 

Des Weiteren Glukokortikoide (z.B. Prednisolon), und möglicherweise Corticotropin.

Langzeit

Langzeit-Therapie zur Harnsäure-Senkung: Indikation für eine Therapie zur Harnsäure-Senkung wären mindestens 2x Gichtanfälle in einem Jahr oder Nachweis von Tophi (klinisch oder radiologisch). Jedoch die Schwere der Anfälle, Begleitkrankheiten (inklusive Nephrolithiasis) und Patienten-Präferenzen würden bei der Entscheidungsfindung zur harnsäure-senkenden Therapie eine wichtige Rolle spielen.

Harnsäure-senkende Therapie sollte nicht während des akuten Gichtanfalles, sondern erst 2-4 Wochen später nach der Akutphase begonnen werden.

Man sollte mit einer niedrigen Dosis starten, und sie in den nächsten Wochen je nach Harnsäure-Spiegel langsam erhöhen. Dabei sollten Harnsäure-Serumspiegel, Nierenfunktion und mögliche Nebenwirkungen überwacht werden.

Das Therapieziel ist die Senkung von Harnsäure-Serumspiegel < 6mg/dl.

Medikamentöse Therapie-Optionen zur Harnsäure-Senkung

Xanthine-Oxidase-Hemmer: Allopurinal (in Deutschland auch als Zyloric® bekannt), Febuxostat.

Urikosurische Arzneimittel: Probenecid, Benzbromaron.

Uricase (Konvertierung der wenig löslichen Harnsäure in das leicht lösliche Allantoin): Pegloticase.  

Xanthine-Oxidase-Hemmer wie Allopurinal seien die Erstlinientherapie zur Harnsäuresenkung. Bei Komplikationen oder Kontraindikationen gegen Xanthin-Oxidase-Hemmer seien bei geeigneten Patienten Urikosurische Arzneimittel oder auch Uricase weitere Therapie-Alternativen. 

Allopurinol-Dosierung: Xanthine-Oxidase-Hemmer Allopurinol (Zyloric®) sei das meist verschriebene Medikament zur Harnsäuresenkung. Die meisten Patienten würden täglich 300mg erhalten. Häufig sei diese Dosis nicht ausreichend, sodass bei nierengesunden Menschen Allopurinol-Dosis bis zur 800mg/d erhöht werden könne: z.B. Erhöhung in 100mg-Schritten alle 2-4 Wochen, bis das Harnsäure-Zielwert unter 6mg/dl erreicht sei.  

Febuxostat als Allopurinol-Alternative: Xanthine-Oxidase-Hemmer, seit 2009 in den USA zur Harnsäuresenkung bei Gicht-Patienten zugelassen.  

Gichtanfall-Prophylaxe zu Beginn der harnsäure-senkenden Therapie: Wie bereits erwähnt kann die Harnsäure-senkende Medikamente, welche das Gicht-Langzeitrisiko senken, können zu Beginn der Therapie Gicht-Rückfallrisiko erhöhen, da sie vermutlich die Harnsäure-Depots im Körper mobilisieren. Daher raten die Autoren eine Anfallprävention mit Colchicin zu Beginn der harnsäure-senkenden Therapie, in Erwägung zu ziehen:  Z.B.  bei Patienten mit normaler Nierenfunktion, bei denen eine Allopurinol-Therapie gestartet wird, könnte eine orale Colchicin-Therapie (0,6mg zweimaltäglich für etwa 5 Monate) die Wahrscheinlichkeit der weiteren Gichtanfälle signifikant reduzieren.

Weitere Therapie-Maßnahmen

Lifestyle-Veränderungen: Gewichtsabnahme bei Übergewicht, ausreichende Flüssigkeitszufuhr,  Ernährungsumstellung auf purinarme Diät (kein übermäßiges Fleischkonsum), Vermeiden von Alkohol, Vermeiden von Softdrinks (gesüßte Getränke)

Empfehlenswert: Möglicherweise sei die Einnahme von 500mg Vitamin-C bei nierengesunden Patienten empfehlenswert. Des Weiteren seien Verzehr von Milchprodukten zu empfehlen.

Sonstiges: Losartan (Lorzaar®) und Fenofibrate sollen uricosurische (Erhöhung der Harnsäure-Ausscheidung über die Nieren) haben. Dementsprechend könnten die Ärzte bei Gicht-Patienten zur Hypertonie-Therapie Losartan und bei Hypertriglyzeridämie Fenofibrate in Erwägung ziehen, obwohl es noch unbekannt sei, ob deren Einsatz die Gichtanfall-Häufigkeit überhaupt reduzieren.

Anmerkungen

Die Datenlage über die Wirksamkeit und Sicherheit der Kombinationstherapien zur Gicht-Therapie sei sehr limitiert.

Für die Auflistung der Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Gegenanzeigen der hier besprochenen Medikamente siehe Beipackzettel und Fachinformation der Hersteller.

  1. T. Neogi: Gout. N Engl J Med 2011; 364:443-452
  2. Gicht: Hyperurikämie und Harnsäuresteine
Schlüsselwörter: Gicht, Harnsäurekristalle, Hyperurikämie, übersicht, Gelenk,Stein, Großzeh, Finger, Zeh, Gelenke, Kristall, Urin, Harn, Harnsäure-Steine, Stoffwechselstörung, Übergewicht, Adipositas, Zuckerkrankheit, biopsie, Diabetes mellitus, Blutfettwerte, Cholesterin, Bluthochdruck, arterielle Hypertonie, Tophi, Harnsäurekristallen, Algorithmus, infektion, klinik, krankenhaus, Krankheit, Studie, kliniken, krankenhäuser, Therapie, infektionen, kind, Behandlung, kliniken, kinder, krankenhäuser, Medikament, Studien, krankheiten, 

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Stand: 25. Mai 2013