Streptokokken-Pharyngitis: NEJM-Algorithmus zur Diagnose und Therapie - US-Leitlinien, 2011

Akute Pharyngitis (Rachenentzündung) wird bei Erwachsenen in der Regel durch Viren verursacht. Lediglich etwa 10% der Fälle sind durch Bakterien bedingt, die meistens der Gruppe der beta-hämolytischen Streptokokken (GAS) angehören. Antibiotika sollte nur dann verschrieben werden, wenn eine bakterielle Infektion angenommen wird. In der Praxis ist es jedoch nicht immer einfach, die virale und bakterielle Pharyngitis auseinander zu halten.

Laut neuer Untersuchungen verschreiben die Ärzte in Europa jedem zweiten Patienten (53 %) mit oberen Atemwegserkrankungen ein Antibiotikum (2).  Diese unkritische "empirische" Antibiotika-Verordnung wird als eine der wesentlichen Ursachen für die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen angesehen. Aber was tun, wenn Patienten in die Praxis kommen, über heftige Beschwerden klagen, und beim ersten Blick es nicht so klar, ist es bakteriell oder nicht. Auch die Erwartungshaltung der Patienten in solchen Situationen relativ groß, dass der Arzt „handeln“ soll.

In der aktuellen Ausgabe von NEJM (1; Nr. 7/2011) ist eine hervorragende nüchterne Übersicht zur Diagnose und Therapie der Streptokokken-Pharyngitis erschienen, deren wichtige Punkte wir im folgenden kurz zusammenfassen.

In dem Artikel wird ein klinisches Score-System über die Wahrscheinlichkeit einer Streptokokken-Pharyngitis als Dreh- und Angelpunkt für ein Entscheidungs-Algorithmus vorgestellt, an dem die Ärzte fürs weitere Vorgehen sich orientieren können.

Empfohlene Vorgehensweisen und Leitlinien:

Nach Analyse der vorhandenen Daten betonen die Autoren, dass eine empirische Antibiotika-Therapie allein anhand der klinischen Symptome zu einer Überverschreibung der Antibiotika führen würde. Sie stellen verschiedene Empfehlungen, Leitlinien der renommierten amerikanischen Fachgesellschaften ACP, AAFP, CDC, IDSA und AHA (siehe Abkürzungen) vor.

Alle Leitlinien finden es vertretbar auf einen Streptokokken-Abstrich-Schnelltest (RSAT: Rapid- Streptokokken-Antigen-Test) oder auf einen Rachen-Abstrich-Kultur zu verzichten, wenn die Patienten keine der führenden Symptomen (Fieber, schmerzhafte Halslymphknoten, tonsilläre oder pharnygeale Schwellung oder Exsudate, und Abwesenheit von Husten) für eine Streptokokken-Pharyngitis haben.

ACP, AAFP und CDC sprechen sich für drei alternative Strategien zur Entscheidung für eine Antibiotika-Therapie aus:

1. Therapie aller Patienten mit einem positiven Streptokokken-Antigen-Schnelltest,

2. Therapie aller Patienten, die alle vier führenden Symptome der Streptokokken-Pharyngitis aufweisen. Oder Therapie aller Patienten, die 2 oder 3 klinische Kriterien zeigen, und bei denen gleichzeitig der Streptokokken-Antigen-Schnelltest positiv ist.

3. Keine Testungen: Behandlung aller Patienten, die 3 oder mehr klinische Kriterien (siehe Tabelle-1) erfüllen.

IDSA und AHA unterstützen die zweite und dritte Strategie nicht, da diese zur unnötigen Antibiotika-Verschreibung führe.

Die Autoren der NEJM-Übersicht empfehlen bei Patienten mit klinischen Symptomen einer Streptokokken-Pharyngitis aber negativem Schnelltest die Durchführung einer Rachen-Abstrich-Kultur. Vor allem bei Kindern sollte bei negativem Schnelltest ein Rachen-Abstrich-Kultur angelegt werden.

Therapie – Antibiotika-Auswahl

Alle Leitlinien sprechen sich für Penicillin oral (Penicillin-V, Amoxicillin) oder intramuskulär als Erstlinien-Therapie der Streptokokken-Pharyngitis aus. Und sie empfehlen Erythromycin oder Cephalosporine für Patienten mit Penicillin-Allergie.

Medknowledge-Anmerkung: Es scheint, die zweite alternative Therapie-Strategie, die von den amerikanischen Fachgesellschaften ACP, AAFP und CDC empfohlen wird, eine durchaus praktische Vorgehensweise für den Alltag in der Praxis ist:

- Antibiotika-Therapie aller Patienten, die alle vier führende Symptome der Streptokokken-Pharyngitis (Fieber, schmerzhafte Halslymphknoten, tonsilläre oder pharnygeale Schwellung oder Exsudate, und Abwesenheit von Husten) aufweisen.  Oder auch Antibiotika-Therapie aller Patienten, die 2 oder 3 klinische Kriterien zeigen, und bei denen gleichzeitig der Streptokokken-Antigen-Schnelltest positiv ist.

1. Michael R. Wessels et al: Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med 2011; 364:648-655February 17, 2011

2. Antibiotikaverordnungen in Europa sehr unterschiedlich, 09/2009

3. Akute Pharyngitis (Rachenentzündung) : Algorithmus zur Antibiotika-Therapie, 2006

Abkürzungen

American College of Physicians (ACP),

American Academy of Family Physicians (AAFP),

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Infectious Diseases Society of America (IDSA)

American Heart Association–American Academy of Pediatrics (AHA).