KHK / Schlaganfall: ASS und Clopidogrel als Mono- oder Kombinationstherapie? 2011

Unter medizinischen Kreisen wird derzeit kontrovers diskutiert, wie die antithrombotische Therapie mit ASS (Aspirin® und Clopidogrel (Plavix®, Iscover®) bei Gefäßkrankheiten (Herzinfarkt, Schlaganfall, PAVK) erfolgen sollte: als Monotherapie oder Kombinationstherapie?

Wir haben versucht, eine kurze Übersicht zu diesem Thema zu erstellen. Die wichtigsten Quelle waren dabei die Berichte von IQWIG. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat im Verlauf der letzten Jahre mehrere Berichte darüber publiziert, die die Frage untersuchte, ob ASS und Clopidogrel als Mono- oder Kombinationstherapie bei Patienten mit kardiovaskulären Krankheiten verabreicht werden sollte. Des Weiteren haben wir aktuelle Studien, Berichte zu dieser durchaus schwierigen Fragestellung heran gezogen.

a-Schlaganfall:

Nach einem Schlaganfall ist die Kombination der beiden gerinnungshemmenden Wirkstoffe Dipyridamol und Acetylsalicylsäure (ASS) einer alleinigen Gabe von ASS oder Clopidogrel nicht überlegen (1)

b- Akutes Koronarsyndrom / Herzinfarkt:

Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom profitieren davon, wenn sie zusätzlich zu Acetylsalicylsäure (ASS) auch den Wirkstoff Clopidogrel erhalten (2)

Medknowledge-Anmerkung: Die Wirkung der Kombinationstherapie aus ASS und Clopidogrel entfaltet sich vor allem in den ersten 3 Monaten, wo die vaskulären Komplikationen vermindert werden. Kombination mit ASS ist bei der Patientengruppe mit instabiler Angina/ NSTEMI für bis zu zwölf Monate zugelassen. Bei STEMI mit Lysetherapie ist die Kombinationtherapie für 28 Tage zugelassen. (2; 3).

c-Sekundärprävention von KHK und PAVK

KHK: Langzeittherapie mit Clopidogrel plus ASS bietet kein Nutzen gegenüber ASS  allein bei Risikopatienten (4; 5). Also in dieser Gruppe wäre ASS als Monotherapie in der Regel ausreichend.  

PAVK: Bei der Langzeitbehandlung von Patienten mit fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) hingegen hat Clopidogrel nachweislich Vorteile gegenüber ASS (5)

d- STEMI mit PCI und Koronarstent-Anlage: 

Clopidogrel wird für diese Indikation in Kombination mit ASS von kardiologischen Fachgesellschaften empfohlen. Die Kombinationstherapie ist zur Zeit als Off-Label eingesetzt, also für diese Indikation noch nicht offiziell zugelassen, aber von Kassen in der Regel toleriert (3) 

Medikamentenbeschichteter Koronarstent (DES-Stent): DES-Stents haben eine freiliegende Oberfläche, und können somit Thrombosen auslösen, deswegen ist eine verlängerte duale Thrombozytenhemmung mit Clopidogrel und Acetylsalicylsäure (ASS) nach DES-Anlage international üblich. Die Frage der optimalen Dauer einer Kombinationstherapie nach einer DES-Stentanlage ist unter den Fachkreisen noch umstritten und wird kontrovers diskutiert: 3, 6 Monate oder gar über 12 Monate?

Laut den Ergebnissen der REAL-LATE-und ZEST-LATE-Studie 2010 in NEJM seien Zwölf Monate Clopidogrel nach Stent-Anlage ausreichend. (6).

Unbeschichtete Koronarstent:  Eine Übersicht in der Fachzeitschrift Arznei-telegramm (3/11), die der Frage "ASS PLUS CLOPIDOGREL NACH HERZINFARKT: WIE LANGE?" anhand der vorhandenen Daten analysiert kommt zu der folgenden Schlussfolgerung:  Wenn eine PCI durchgeführt wird und dabei ein (unbeschichteter) Stent implantiert wird, reicht im Anschluss eine Kombinationstherapie mit Clopidogrel und ASS für vier Wochen. (3)

Literatur

1. Dipyridamol plus ASS bei Schlaganfall bietet laut IQWiG keine Vorteile, 12.04.2011

   • IQWIG - Kurzfassung: Dipyridamol + ASS nach Schlaganfall oder TIA, 14.02.2011

2. Kombination von ASS und Clopidogrel senkt Infarktrisiko, 01.09.2011

   • IQWIG-Abschlussbericht

3. ASS PLUS CLOPIDOGREL NACH HERZINFARKT: WIE LANGE? a-t 2011; 42: 26-8

4. CHARISMA-Studie: Herzinfarkt: Langzeittherapie mit Clopidogrel (Plavix®, Iscover®) plus ASS bietet kein Nutzen gegenüber ASS (Aspirin®) allein bei Risikopatienten, 13. März 2006

5. IQWIG: Clopidogrel, Nicht für alle Patienten von Vorteil: Vergleichende Nutzenbewertung zur Sekundärprophylaxe mit ASS vorgelegt, 25.08.2006

6. Koronarstent - Antithrombotische Therapie: Zwölf Monate Clopidogrel nach DES-Stent-Anlage ausreichend, 16.03.2010