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Vorhofflimmern: Neue Antikoagulanzien oder doch Marcumar - Was Tun?, 2012

Antikoagulation bei Vorhofflimmern: Vergleich der drei neuen Antikoagulanzien Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) untereinander und mit Marcumar

Inzwischen hat Marcumar reichlich Alternativen. Die neuen Substanzen Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) zeichnen sich vor allem durch orale Einnahme und Wegfallen von INR-Kontrollen aus. Bisher wurden sie eher gegen Warfarin (~Marcumar) verglichen. Eine aktuelle Studie (1) verglich die neuen oralen Antikoagulanzien Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) zur Schlaganfall-Prophylaxe untereinander. Bevor wir die neue Studie (1) vorstellen möchten wir eine kurze Übersicht über die Vorteile/Nachteile der neuen Antikoagulanzien im Vergleich zu Marcumar geben.

Die neuen Antikoagulanzien werden derzeit unter den Medizinern Deutschlandweit diskutiert, sie werden in zahlreichen Fortbildungen vorgestellt. Auch wenn kein Experte das so direkt sagt, gehen fast alle davon aus, dass die neuen oralen Antikoagulanzien, falls in der Zwischenzeit keine katastrophalen Nebenwirkungen bekannt werden, bald Marcumar gänzlich ersetzen werden. Folgende Punkte können zur Orientierung vereinfacht festgehalten werden:

Zulassung bei Vorhofflimmern: Dabigatran (Pradaxa) und Rivaroxaban (Xarelto) sind in Deutschland als Antikoagulant bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern zugelassen. Für Apixaban (Eliquis) wird auch eine Zulassung erwartet.

Wann Marcumar-Umstellung?: Die Experten sind sich derzeit einig, dass bei Patienten mit stabilen INR-Werten im therapeutischen Bereich (z.B. >70% der Werte über ein Jahr) keine Umstellung von Marcumar auf neue Antikoagulanzien notwendig ist. In der Praxis erlebt man jedoch häufig, dass es nicht immer einfach ist, die angestrebten INR-Werte über einen längeren Zeitraum zu halten, zumal Marcumar mit anderen Medikamenten oder auch Lebensmittel (mit z.B. Vitamin K-reicher Lebensmittel wie Leber, Spinat und Kohlgemüse) Wechselwirkungen hat.

Vorteile der neuen Antikoagulanzien

  •  Wirksamkeit: Die neuen Substanzen Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) sind mindestens ähnlich wirksam wie Marcumar

  • Blutungsrisiko: Blutungsrisiko etwa wie das von Marcumar. Dabei sind schwere Blutungen tendenziell seltener {insbesondere unter Rivaroxaban (Xarelto)}

  • Halbwertszeit (HWZ): Insgesamt kurze HWZ, was bei kurzfristigen Notfall-Operationen oder Interventionen vorteilhaft ist.

  • INR-Kontrollen: Bei allen drei Substanzen keine INR-Monitoring notwendig.

Nachteile der neuen Antikoagulanzien

  • Kosten: viel teurer als Marcumar

  • Erfahrung: Langzeit-Daten fehlen

  • Patienten mit Nierenfunktionstörungen: Bei Niereninsuffienz Dosisanpassung notwendig, ansonsten Kumulationsgefahr mit der Folge der Zunahme des Blutungsrisikos. { Für Dabigatran (Pradaxa) steht im Fachinformation folgende Information dazu: Die Behandlung von Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der Nierenfunktion (CrCl <30ml/min) mit Pradaxa ist kontraindiziert. Bei Patienten mit mittelgradiger Beeinträchtigung der Nierenfunktion (CrCl 30 – 50ml/min) liegen nur begrenzte klinische Erfahrungen vor. Diese Patienten sollten mit Vorsicht behandelt werden. Die empfohlene Dosis ist 150mg einmal täglich, eingenommen als 2 Kapseln zu 75mg. (Stand 14.12.2012) // Für Rivaroxaban (Xarelto) werden im Fachinformation folgende Empfehlungen gegeben: Bei Patienten mit einer mitttelschweren (Kreatinin-Clearence 30-49ml/min) oder schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearence 15 - 29ml/min)  beträgt die empfohlene Dosierung für Xarelto 15mg einmal täglich. Die Anwendung bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearence <15ml/min wird nicht empfohlen (Stand 14.12.2012)}

  • Bei schwerer Niereninsuffienz (GFR <30ml/min) sind sie kontraindiziert.

  • Monitoring: Derzeit keine Möglichkeiten zur Monitoring vorhanden. Einzig eine normale Thrombinzeit würde bei Dabigatran (Pradaxa®) daraufhin deuten, dass die Substanz im Körper nicht aktiv ist. Z.B. Patient  mit akutem Schlaganfall unter neuen Antikoagulanzien, was tun? Lyse ja/nein?. Bei Marcumar liefert der INR-Wert einen wertvollen Orientierungspunkt, wie weit der Patient antikoaguliert ist.

  • Halbwertszeit (HWZ): Kurze HWZ kann unter dem Gesichtspunkt der Patienten-Compliance durchaus ein Nachteil sein. Regelmäßige Einnahme seitens der Patienten sehr wichtig. Selbst wenn eine Dosis nicht eingenommen wird, kann es zu einer Beeinträchtigung der Antikoagulation kommen.

  • Antidot: Ein Antidot gegen die neuen Antikoagulanzien ist nicht bekannt. Im Notfall würden derzeit PPS-Gaben in Frage kommen.

Direkte neue Antikogulanzien und Ihre Effekte auf Gerinnungswerte

Ein aktueller Artikel im Ärzteblatt 2012 gibt eine Übersicht über die Effekte der direkten neuen Antikogulanzien (DOAC) auf Gerinnungswerte, und was im Notfall (wie Lyse ja/nein beim ischämischen Schlaganfall und fraglicher

DOAC-Wirkung) zu tun ist. Normalwerte von PTT und Prothrombin-Zeit (PTZ2) jenseits der vierten Stunde nach Einnahme der neuen Antikoagulanzien (DOAC) schließt laut Ärzteblatt-Artikel therapeutische Serum-Spiegel, die zu einer klinisch signifikanten Zunahme des Blutungsrisikos verursachen können, weitestgehend aus. Als Gegenmaßnahme bei starken Blutungen könne versucht werden, die Wirkung der neuen Antikoagulanzien (DOAC) durch unspezifische Prokoagulanzien wie Prothrombin-Komplex zu antagonisieren.

Zukunft: Die neuen Antikoagulanzien werden derzeit auch in weiteren klassischen Indikationen von Marcumar und Heparinen getestet, wie Akut- und Langzeittherapie von Lungenembolien und Thrombosen (EINSTEIN-PE-Studie)

Aktuelle Studie (1)

Eine aktuelle Studie (1) verglich die neuen oralen Antikoagulanzien Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) unter "Real World"-Bedingungen bei -Patienten zur Schlaganfall-Prophylaxe.

Dafür analysierten die Mediziner die Patienten-Daten 1997-2008 von der dänischen Gesundheitsbehörde "Danish National Patient Registry". Zur Schlaganfall-Risikoabschätzung wurden vorwiegend die Scores CHADS(2) und CHA(2)DS(2)-VASc verwendet.

Bei Patienten mit niedrigem Hirninfarkt-Risiko CHADS2 (0P) aber hohem Blutungsrisiko (Siehe unser Artikel Blutungsrisiko-Score) hatten Apixaban und Dabigatran 110mg klinische Netto-Vorteile.

Bei Patienten mit hohem Risiko {CHADS(2) score≥1 oder  CHA(2)DS(2)-VASc≥2} waren alle drei Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) dem Warfarin (~Marcumar) unabhängig vom Blutungsrisiko klinisch überlegen. Anders ausgedrückt waren die neuen Substanzen zur Schlaganfall-Prophylaxe bei Hochrisiko-Patienten mit Vorhoflimmern effektiver.

Wenn das Blutungs- und Schlaganfall-Risiko gleichzeitig hoch waren, hatten die neuen Antikoagulanzien gegenüber Warfarin (~Marcumar) noch größere Vorteile.

Fazit: Die Ergebnisse zeigen vor allem bei Vorhofflimmern-Patienten mit hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko eine Überlegenheit der neuen Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) gegenüber Warfarin (~Marcumar). Die Autoren betonen jedoch, dass Ihre Analyse randomisierte Vergleichsstudien nicht ersetzen kann, und eher eine Orientierungshilfe bei der Entscheidungsfindung geben kann, wie die Ärzte mit den drei neuen Antikoaguolanzien einsetzen können.

  1. Banerjee A et al: Net clinical benefit of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus no treatment in a 'real world' atrial fibrillation population: A modelling analysis based on a nationwide cohort study. Thromb Haemost. 2012 Mar;107(3):584-9. Epub 2011 Dec 21
Schlüsselwörter: Dabigatran, Pradaxa, Schlaganfall, Warfarin, coumadin, Herz, rhythmusstörungen, Therapie, Behandlung, Thrombosen, Blutgerinnsel, Embolien, marcumar, transiente ischämische Attacke, TIA, Schlaganfall, Vorhofflimmern, Absolute Arrythmie, Rivaroxaban, Xarelto, absoluta, Rendix, Tachyarrhythmia absoluta, Herzrhythmusstörung, die zu den Tachyarhythmien direkte Thrombinhemmer, Prävention, vergleich, Behandlung, thrombo-embolischer Erkrankungen, Antikoagulation, per os, Thrombose und Embolie, RE-VOLUTION-rhythmusstörung, infektion, klinik, krankenhaus, Krankheit, Studie, kliniken, krankenhäuser, Therapie, infektionen, kind, Behandlung, kliniken, kinder, krankenhäuser, Medikament, Studien, krankheiten, 

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Stand: 25. Mai 2013