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Blutzucker-Management bei Diabetes-Mellitus-Typ-II - NEJM-Übersichtsartikel, 2012

In der Fachzeitschrift NEJM erschien (1) ein hervorragender Übersichtsartikel zur Blutzucker-Kontrolle bei Diabetes-Mellitus-Typ-II. In folgenden stellen wir nur die wichtigsten Punkte,  insbesondere die Neuigkeiten in der Pharmakotherapie, in gekürzter Form vor, hinreichend bekannte Aspekte bei Diabetes-Mellitus-Typ-II lassen wir dabei aus.

Definition von Diabetes-Mellitus-Typ-II:

American Diabetes Association (ADA) definiert DM-Typ-II nach folgenden Kriterien:

  •  HbA1c > 6,5% oder mehr

  • Nüchtern-Blutzucker (BZ): > 126mg/dl oder Zweistunden-BZ bei Glukosetoleranztest > 200mg/dl.

  • Die Diagnose kann auch beim Vorliegen von klassischen Hyperglykämie-Symptomen und BZ> 200mg/dl gestellt werden.

Therapie

Grundausrichtung:

Generell sollten bei Patienten mit neu diagnostizierten DM-II mit keinen oder wenigen Komplikationen (insbesondere bei jungen Patienten) fast normale BZ-Zielwerte angestrebt werden (HbA1c-Wert zwischen 6-6,5%).

Im Gegensatz dazu sind bei alten Patienten mit kardiovaskulären Krankheiten oder multiplen Risikofaktoren auch höhere BZ-Zielwerte angemessen (Medknowledge-Anmerkung: HbA1c-Wert bis 8%).

Therapie-Empfehlungen

Lebenstil-Änderungen – Allgemeine Empfehlungen

Gewicht: Gewichtsabnahme bei Übergewicht.

Ernährung: faserreiche Ernährung, viel Gemüse, wenig Kohlenhydrate, wenig Fett- und  Salzkonsum. Insbesondere wenig gesättigte Fettsäuren, Reduktion von schädlichen Transfetten und Vermeiden von Nahrungsmitteln mit hoher glykämischer Index.

Körperliches Training: Patienten sollten ermutigt werden, wöchentlich ca. 150min moderat-intensives aerobisches Training zu absolvieren.

Blutdruck und Fettwerte: Blutdruck- und Fettwerte (Cholesterin, LDL, HDL) sollten kontrolliert und eingestellt werden. 

Blutzucker-Selbstmessung: Wenn die Patienten in der Lage und willig sind, sollten sie ihre BZ-Werte selbst messen.

Pharmakotherapie

Medikamente die Insulin-Sensivität erhöhen:

Metformin: Metformin reduziert Glukose-Produktion in der Leber. Metformin wird in den Leitlinien als Erstlinientherapie empfohlen. Metformin führt nicht zu einer Gewichtsabnahme, eher zu einer mäßigen Gewichtsabnahme. Es verursacht selten Hypoglykämie. Gastrotintestinale Nebenwirkungen (Durchfall, Übelkeit) können auftreten, inbesondere wenn Metformin-Therapie initial in hohen Dosen gestartet wird.

Glitazone: Glitazone (wie Pioglitazon und Rosiglitazon) erhöhten die Insulinsensitivität an der peripheren Gewebe. Aufgrund von möglichen kardiovaskulären Nebenwirkungen ist Ihr Stellenwert in der Standardtherapie von Diabetes-Mellitus-Typ-II momentan fraglich.

Medikamente, die Insulinspiegel erhöhen:

Insuline: Insulin ist das potenteste Arzneimittel, um Blutzucker zu senken. Die Anwendung von Insulin kann zu Gewichtszunahme und als Nebenwirkung zu Hypoglykämien führen. Langzeit-wirksame (Basalinsulin) und kurzwirksame Insuline sind auf dem Markt vorhanden.

Sulfonylharnstoffe: Sulfonylharnstoffe stimulieren Insulin-Ausschüttung bei den Beta-Zellen in Pankreas. Sie können zu mäßiger Gewichtszunahme und als Nebenwirkung zu Hypoglykämien führen. Meglitinide {z.B. Repaglinide (Novonorm®)} sind Sulfonylharnstoffen ähnlich, haben jedoch eine kürzere Wirkdauer, und sind präprandial (kurz vor dem Essen) am effektivsten.

GLP-Rezeptor-Agonisten und DPP-Hemmer

GLP-Rezeptor-Agonisten: GLP- Rezeptor-Agonisten ähneln dem Darmhormon Glucagon-like Peptid-1 (GLP-1), und führen indirekt zu einer Hemmung von Glukagon-Ausschüttung. Glukagon ist bekanntlich der Gegenspieler von Insulin, und wird bei Blutzuckerabfall aber auch nach proteinreiche Mahlzeit von Pankreas in die Blutbahn freigesetzt.

GLP- Rezeptor-Agonisten Exenatide (Byetta) und Liraglutide (Victoza) müssen subkutan injiziert werden. Sie hemmen die Glukagon-Freisetzung. Des Weiteren führen sie über eine Verlangsmung der Magenentleerung und Appetithemmung zur Gewichtsabnahme.

DPP-4-Hemmer: Die DPP-4-Hemmer blockieren die Wirkung des Enyzms DPP-4 (Dipeptidyl Peptidase IV), das normalerweise im Darm GLP-1 inaktiviert. Dadurch wird  der Spiegel vom GLP-1-Peptid erhöht. Damit entfalten sie ähnliche Wirkung wie die GLP-Rezeptor-Agonisten mit der Folge der Hemmung der Glukagon-Freisetzung. DPP-4-Hemmer sind jedoch oral einnehmbar, sie bewirken jedoch keine Gewichtsabnahme. (Medknowledge-Anmerkung: In Deutschland sind die DPP-4-Hemmer Sitagliptin (Januvia®) und Vildagliptin (Galvus®) als Add-On-Therapie  bei Diabetes-Typ-II zugelassen.)

Sicherheit und Hypoglykämien der GLP-Rezeptor-Agonisten und DPP-4-Hemmer: GLP-Rezeptor-Agonisten und DPP-4-Hemmer führen vergleichsweise seltener zu Hypoglykämien. Jedoch in Kombination mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen können sowohl GLP-Rezeptor-Agonisten als auch DPP-Hemmer zu Hypoglykämien führen. Deren Langzeit-Risiken und -Sicherheit sind derzeit noch unbekannt.

Was Tun?: Medikamentöse Strategien zur Blutzucker-Kontrolle

Initiale Therapie:

Metformin sollte als Erstlinientherapie eingesetzt werden, es ist wirksam und kosteneffektiv. Patienten mit chronisch hohen BZ-Werten (HbA1C> 9%) können vermutlich nur mit Metformin alleine nicht ausreichend eingestellt werden.

Bei Patienten mit signifikanter Hyperglykämie (BZ> 300mg/dl oder HbA1C> 10%) sollte Insulin als initiale Therapie in Erwägung gezogen werden.

Wenn Metformin-Monotherapie nicht angewendet werden kann, können andere orale Medikamente (z.B. Sulfonylharnstoffe, DPP-4-Hemmer oder Pioglitazon) oder GLP-Rezeptor-Agonisten eingesetzt werden.

Mit der Zeit können weitere Antidiabetika als Zusatztherapie notwendig werden. Evidenz für die Überlegenheit eines Zweitmedikaments über andere fehlen bisher. Wirksame Kombinationen sind beispielsweise:

  • Metformin plus ein anderes orales Medikament,

  • oder Metformin plus GLP-Rezeptor-Agonisten,

  • oder Metformin plus Langwirksame Insuline 

Insulintherapie:

Aufgrund der Zurückhaltung der Patienten werden Insuline häufig viel später als eigentlich indiziert angeordnet. Neue PENs könnten die Akzeptanz der Patienten für die Insulintherapie möglicherweise erhöhen.

Beginn einer Insulintherapie mit einer Einzeldosis eines Langzeitinsulins (wie Basalinsulin Lantus®)  abends vor dem Schlaf kann den HbA1C-Wert um 1,5-2% senken. Die Dosis könnte mit 10IE gestartet, und bei Bedarf um 2-3 Einheiten alle 2-3 Tage erhöht werden. Wenn die Blutzucker-Kontrolle darunter unzureichend ist, können schnellwirksame Insuline (z.B. Actrapid®) vor der größten Mahlzeit verabreicht werden. Gemischte biphasische Insuline aus schnellwirksamen und langwirksamen Insulinen (z.B.  vor Frühstück oder Abendessen) oder auch Basalinsuline einmal täglich plus Schnellinsuline vor Mahlzeiten als Intensive Insulintherapie sind weitere Optionen. Unter gemischten Insulinen und Basalinsulinen kann es dabei zu Gewichtsabnahme und Hypoglykämien kommen.

Chirurgische Maßnahmen zur Blutzucker-Kontrolle.

Adipositaschirurgie (2) bei übergewichtigen Patienten mit Diabetes kann zu einer Besserung der Blutzucker-Kontrolle und der kardiovaskulären Risikofaktoren führen (Magenband-OP, Magenbypass nach Roux-en-Y). Die Vorteile sind insbesondere bei extrem übergewichtigen Patienten mit einer neu diagnostizierten Diabetes-Erkrankung und in Verbindung mit Eingriffen, die die Darm-Resorptionsfläche (Magenbypass-Chirurgie) verkleinern, festgestellt worden.

  1. Faramarz Ismail-Beigi, M.D., Ph.D.: Glycemic Management of Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2012; 366:1319-1327

  2. Adipositas-Chirurgie heilt Typ-II-Diabetes mellitusDonnerstag, 24. Januar 2008

  3. Siehe auch: Insulinpumpe-Therapie bei Diabetes-Mellitus-Typ-I - NEJM-Übersichtsartikel, 2012

Schlüsselwörter: Diabetes-management, insulin, lantus, Exenatide, Glucagon-like Peptide-1, GLP-1, Typ-2-Diabetes Mellitus, Glukose, Byetta, Zucker, Insulin, Übergewicht, Bydureon, Axica, Diabetes, Blutzucker, Schwangerschaft, Victoza, Liraglutide, Diabetiker,  Glucagon-like peptide-1, GLP-1, Diabetes Mellitus, Blutzucker, Liraglutid, Diabetes, Gestation, Baby, Gestationsdiabetes, Blutzuckeranstieg, Antidiabetikum, Metformin, Metabolische Chirurgie, laparoskopisch appliziertes flexibles Magenband, Hormonanalogon, Hormon, Insulin und Zucker,  LAGB, Adipositaschirurgie, Übergewichtchirurgie, Operation, Diabetes, Magen-Bypass-Operation, Roux-en-Y-Anastomose, Magenverkleinerung, das Hormon, Ghrelin, Übergewicht, Adipositas, Insulin, Appetit, Chirurgie und Diät , Hyperglykämie, Schwangerschaftskomplikation, Glyburid, Sulfonylharnstoffe, Novonorm, infektion, klinik, krankenhaus, Krankheit, Studie, kliniken, krankenhäuser, Therapie, infektionen, kind, Behandlung, kliniken, kinder, krankenhäuser, Medikament, Studien, krankheiten, 

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Stand: 25. Mai 2013