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Insulinpumpe-Therapie bei Diabetes-Mellitus-Typ-I - NEJM-Übersichtsartikel, 2012

In der Fachzeitschrift NEJM erschien (1) April 2012 ein hervorragender Übersichtsartikel zur Insulinpumpen-Therapie bei Diabetes-Mellitus-Typ-I. In dem Artikel geht es vor allem darum, für welche Diabetes-Typ-I-Patienten eine Insulinpumpe in Frage kommt. In folgenden stellen wir nur die wichtigsten Punkte in gekürzter Form vor.

Insulinpumpe-Therapie führt in Deutschland eher ein Schattendasein. Dadurch dass die technische Handhabung der Insulinpumpen wesentlich komplizierter ist, als die übliche Insulintherapie, werden die Patienten mit Insulinpumpen eher von spezialisierten Zentren geführt.

Insulinpumpe wird in der Regel am Gürtel getragen. Über eine Kanüle wird  kontinuierlich schnellwirksames Insulin auf einer langsamen Basalrate 24 Stunden lang pro Tag verabreicht. Die Basalrate soll den Grundbedarf an Insulin pro Tag decken, darüber hinaus werden zu Mahlzeiten weitere Insulin-Bolus gegeben.

NEJM-Übersichtsartikel (1)

Bei Diabetes-Mellitus-Typ-I soll anhand von multiplen Insulin-Injektionen die physiologische Insulinbedarf ersetzt werden. American Diabetes Association empfiehlt als Therapieziel bei Diabetes-Typ-I einen HbA1c-Wert <7%, da langanhaltende Hyperglykämien mit mikrovaskulären Komplikationen bei Diabetes einhergeht. Das Erreichen des Therapieziels gestaltet sich jedoch in der Praxis häufig schwierig. Je mehr die Ärzte die Insulintherapie intensivieren, destom mehr häufen sich tendenziell die Hypoglykämie-Episoden.

Bei folgenden Indikationen kann die Insulinpumpe bei Diabetes-Mellitus-Typ-I eine Therapie-Alternative zu konventioneller Insulintherapie sein:

  • Anhaltend hohe HbA1c-Werte trotz intensivierter Insulintherapie (Insulinpumpentherapie sei sogar kosteneffektiver, wenn HbA1c-Wert > 8,5% liegt.)

  • Häufige schwere (disabling) Hypoglykämie-Episoden trotz Versuche die Insulintherapie bestmöglich zu gestalten

  • Kinder: Bei Kindern mit hohen HbA1c-Werte und schwere Hypoglykämien, und wenn der behandelnde Arzt eine Intensivierte Insulintherapie als unangemessen oder nicht durchführbar hält.

  • Schwangerschaft: Im ersten Trimester der Schwangerschaft, wenn HbA1c-Zielwerte (<6,1%) ohne begleitende schwere Hypoglykämien nicht erreichbar sei.

Beginn der Insulinpumpentherapie: Insulinpumpentherapie  sollte initial bei spezialisierten Zentren begonnen werden.

Kontraindikationen:

  • spezialisierte Zentren zur Betreuung nicht vorhanden

  • Patienten nicht motiviert oder nicht in der Lage die Insulinpumpe zu verwenden

  • Vorhandensein von schweren psychischen Störungen

Bedarfs-Bestimmungen

Bestimmung der initialen Basalrate:

Bisherige totale tägliche Insulindosis ermitteln, die Gesamt-Tagessumme um 20% reduzieren, die Basalrate ist dann 50% der so ermittelten Insulindosis

(Medknowledge-Beispiel: Gesamt Insulindosis pro Tag: 100 IE Insulin> Reduktion um 20%: 80 IE Insulin > Davon 50%: 40 IE Insulin dann als Basalrate.)

Die Übernacht-Rate sollte nach dem gewünschten Blutzucker-Zielwert vor dem Frühstück angepasst werden.

Kohlenhydrate (KH) sollten vor den Mahlzeiten (also in Deutschland Broteinheiten) gezählt werden, um die Insulin-Bolus-Gaben vor Mahlzeiten zu rechnen.

 

In dem Artikel werden des Weiteren folgende Formeln für die Insulinberechnung vor den Mahlzeiten vorgestellt:

Insulin-to-carbohydrate-ratio: Berechnung des Insulin/Kohlenhydrat-Verhältnisses, um den Insulin-Sensitivität vor Mahlzeiten zu bestimmen> 500 : totale Tages-Insulindosis> Kohlenhydrat-Gramm-Zahl pro Insulineinheit (Z.B. 500 : 50 Insulin IE pro Tag> 10g KH pro Insulineinheit).

Ein Durchschnittswert wäre z.B. 1 Insulineinheit pro 10g bis 15g Kohlenhydrate. In Deutschland werden Broteinheiten (BI) werwendet. Ein BE= 12g KH. Z.B. wäre 1 Insulineinheit der Durchschnittswert für 1BE.

Insulin-sensitivity-factor: Die 1800-Regel schätzt den Blutzucker-Abfall in mg/dL für jedes schnellwirksames Insulin-Einheit.

Die Formel für Glukose-Bestimmung in mg/dL lautet> 1800 : totales Insulin-Tagesdosis.

Beispiel: Patient bekommt täglich 60 IE schnellwirksames Insulin. 1800:60> 30mg/dL. Also pro Insulin-Einheit muss man mit einem Blutzucker-Abfall um 30mg/dL rechnen. (Medknowledge-Anmerkung: In Deutschland werden oft 30er- oder 40er-Regeln bei Blutzuckersenkung verwendet).

Probleme

Therapieversager: Etwa 20% der Patienten werden auch unter Insulinpumpentherapie weiterhin Probleme mit Hypoglykämien und Hyperglykämien haben. Bei diesen Patienten wäre ein sogenanntes kontinuierliche Glukose-Monitoring (continous-glucose-monitoring) sinnvoll. Dafür werden nadelähnliche Glukose-Sensoren subkutan implantiert, und alle 5-7 Tage gewechselt. Der Sensor misst kontinuierlich die Blutzucker-Werte und ermittelt sie bei bestimmten Modellen an die Insulinpumpe zur Darstellung der Blutzucker-Verläufe.

Wann sollte Insulinpumpe entfernt werden.

  • Wenn es unter Insulinpumpentherapie zu keinen Besserungen der HbA1c-Werte oder der Schweregrad der Hypoglykämie-Episoden kommt,

  • Neues Hinzukommen psychiatrischer Krankheiten oder anderer Kontraindikationen, die die Führung der Insulinpumpe nicht weiter ermöglichen.

  • Rezidivierende Hautinfektionen

  • Wenn Patient die Insulinpumpe nicht mehr wünscht. In den meisten Zentren betrage die Abbruch-Rate bei 5%.

Komplikationen

  • Technische Störungen: Wenn die Insulinpumpe nicht richtig funktioniert, ist das Risiko einer Ketoazidose höger als unter konventioneller subkutaner Insulintherapie (aufgrund der Depotwirkung unter konventioneller Insulintherapie)

  • Lokalisierte Hautinfektionen

Ärzte sollten eine Checkliste für mögliche unklare Hyperglykämien erstellen:

  • Funktionieren die subkutanen Kanülen richtig?

  • Probleme bei dem Infusionsort wie Infektionen, Lipohypertrophie, Dislozieren der Kanülen.

  • Störung der Pumpenfunktion, wie Niedriger Batteriestand, altes inaktives Insulin, mechanische oder elektronische Fehler

  • Patientenfehler: Fehler bei der Berechnung der Basalrate, Fehler bei Bolus-Gaben, Überkorrektur der  Hypoglykämie, Krankheiten, Medikamenten-Wechselwirkungen wie mit Kortison.

Checkliste für mögliche unklare Hypoglykämien erstellen:

  • Falsche Insulin-Bolus-Gaben oder Basalrate

  • Körperliche Aktivitäten ohne Gegensteuerung mit zusätzlicher Kohlenhydrat-Einnahme oder Reduktion der Bolus- oder Basalrate.

  • Verzögerter Effekt der körperlichen Trainings, des Sports.

  • Blutzucker-Zielwerte zu niedrig gewählt

  • Alkoholkonsum

  • Gastroparese

  • Inadäquate Selbst-Monitoring der Blutzucker-Werte durch die Patienten.

  1. John C. Pickup et al: Insulin-Pump Therapy for Type 1 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2012; 366:1616-1624

  2. NICE-Guideline Kurzfassung: Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes (review), 2008

  3. NICE-Guideline Langfassung als PDF-Datei: Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes (review), 2008

  4. Insulinpumpe vs. intensivierte Insulintherapie bei Diabetes Mellitus, 2002

  5. Diabetes mellitus Typ 1: Insulinpumpe mit Blutzucker-Sensor senkt HbA1c, 22.07.2010

  6. Closed-Loop-Insulinpumpe:  Geschlossenes System bei Diabetes-Typ-I, 2011

Schlüsselwörter: Insulinpumpe-Therapie, Insulin-Sensitivitäts-Faktor, Diabetes-Mellitus-Typ-I, indikation, nebeniwkrungen, insulin-pumpe, kinder, erwachsene, unterzuckerung, überzuckerung, hypoglykämie, hyperglykämie, nebenwirkung, komplikation, infektion, klinik, krankenhaus, Krankheit, Studie, kliniken, krankenhäuser, Therapie, infektionen, kind, Behandlung, kliniken, kinder, krankenhäuser, Medikament, Studien, krankheiten,  insulin-sensitivität, insulin-kohlenhydrat-ratio, insulin-broteinheit-ratio

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Stand: 25. Mai 2013