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Sekundärprävention nach Schlaganfall oder TIA - NEJM-Übersichtsartikel, 2012

In der renommierten Fachzeitschrift NEJM ist in der Ausgabe 20/2012 ein hervorragender Übersichtsartikel (1) zum Thema Sekundärprävention nach erlittenem Schlaganfall oder TIA erschienen. Die Empfehlungen beruhen auf die Analyse der vorhandenen Leitlinien und Daten. Wir fassen nur die wichtigste Punkte zusammen:

Antithrombotische Therapie:

Monotherapie: Low-Dose ASS (75mg bis 325mg) im  Vergleich zu höheren Dosen genauso effektiv und mit weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen.

 

Kombinationstherapie: Es liegt kein Evidenz vor, dass Kombinationstherapien von ASS mit Clopidogrel (Plavix) oder auch mit Diypridamol im Vergleich zur ASS-Monotherapie klinisch effektiver sei. In der Frühphase des Schlaganfalls kann ASS ggf. mit Clopidogrel für 90 Tage kombiniert werden, da in dieser Phase ein Schlaganfall-Rezidivrisiko relativ hoch sei, gleichzeitig wäre jedoch die Kombinationstherapie mit einem höheren Blutungsrisiko assoziiert.

Lebenstil-Änderungen:

Rauchstopp, körperliches Training, Gewichtskontrolle.

Blutdruckkontrolle:

Daten weisen darauf hin, dass eine absolute Blutdrucksenkung von 10/5mmHg unabhängig vom Ausgangs-Blutdruck vorteilhaft ist. Es wird jedoch vor unkritischer Blutdrucksenkung in der Frühphase gewarnt. Als Antihypertensiva werden vorzugsweise ACE-Hemmer und/oder Diuretika empfohlen.

Cholesterinsenkung:

Statintherapie der Patienten mit LDL-Werten über 100mg/dL.

Antikoagulation bei Vorhofflimmern:

Monotherapie: Bei Vorhofflimmern therapeutische Antikoagulation. Neben Marcumar seien inzwischen neue orale Antikoagulantien wie Substanzen Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) auf dem Markt. Die neuen Substanzen wären mindestens genauso wirksam Wirksam, und hätten teilweise ein geringeres  Blutungsrisiko, und die INR-Kontrollen würden wegfallen. Sie würden aber erheblich höhere Kosten verursachen.

(Medknowledge-Anmerkung: Siehe unseren Artikel Vorhofflimmern: Neue Antikoagulanzien oder doch Marcumar - Was Tun?, 2012)

 

Monotherapie oder Kombinationstherapie: Therapeutischer Antikogulation zur Schlaganfall-Prävention erfolge als Monotherapie mit Marcumar und Co. Es gäbe keine Notwendigkeit für eine Kombinationstherapie mit antithromboyztären Substanzen (wie ASS, Clodiprogrel), es sei denn, es liegen weitere Risiken (wie mechanischer Herzklappenersatz, koronare Stents) vor.

(Medknowledge-Anmerkung: Siehe unseren Artikel Tripletherapie mit Marcumar, ASS und Clodipogrel (Plavix) bei Vorhofflimmern, 2010)

Karotistenose

Indikation: Indikation für Interventionen bei hochgradigen Karotisstenosen (>70%). In einzelnen selektierten Fällen auch bei mittlerer Karotisstenose (50-69%)

(Medknowledge-Anmerkung: Aus dem Artikel geht leider nicht hervor, was genau mit "selektierten Fällen" gemeint ist. Die Aussage mit "selektiven Fällen" könnte Tür und Tor für sehr großzügige Indikationsstellung für Karotis-Interventionen öffnen. Vermutlich handelt es sich dabei um Hochrisiko-Patienten mit z.B. instabilen Plaques an den Karotiden. Siehe auch in diesem Zusammenhang unseren Artikel Warum nehmen die Karotis-Doppler-Untersuchungen bei älteren asymptomatischen Menschen zu?, 2012).

 

Welches Verfahren: Für Patienten < 70 Jahren wird allgemein Karotis-Stenting und für Patienten >70 die Operation Karotis-Endarterektomie empfohlen.

 

Wenn Intervention wann?: Frühintervention in den ersten 2 Wochen nach dem Beginn der Symptome wird nach Möglichkeit empfohlen.

  1. Stephen M. Davis et al: Secondary Prevention after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2012; 366:1914-1922

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Stand: 25. Mai 2013