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Primärer Vesikoureteraler Reflux: Endoskopische Therapie - Antirefluxplastik - NEJM-Übersichtsartikel, 2012

Vesikoureteraler Reflux (VUR) ist ein krankhafter Rückfluss des Urins von der Harnblase in die Harnleiter (Ureter) bis in das Nierenbecken. VUR geht oft mit einer Fehlanlage und Funktionsstörung der Ureteröffnung in der Harnblase. Es gibt die Formen primärer angeborener und sekundärer erworbener Vesikoureteraler Reflux (VUR).

Primärer vesikoureteraler Reflux (VUR) ist eine der häufigsten urologischen Fehlbildungen der Kinder. Das Prävelenz von VUR wird auf 1% geschätzt. Primärer VUR bildet sich jedoch bei 25% bis 80% der Kinder im Verlauf wieder spontan zurück.

Primärer vesikoureteraler Reflux kann bei Kindern zu rezidivierenden Harnwegsinfektionen führen. Als Komplikation kann es durch die Harnstauung zur Erweiterung der Harnwege und Nierenbeckens (Hydronephrose) sowie zu Pyelonephritis kommen. Als Folge der Pyelonephritis können sich wiederum Nierenparenchym-Narben mit Nierenfunktionsstörungen  bilden.

Neben der offenen operativen oder laparoskopischen Therapie werden in den letzten Jahren endoskopische Therapiemethoden zur VUR-Therapie angewendet. In der Fachzeitschrift NEJM Ausgabe 13/2012 (1) ist ein hervorragender Übersichtsartikel über die endoskopische Therapie des primären vesikoureteralen Refluxes erschienen. Die wichtigsten Punkte stellen wir hier vor.

Endoskopische Therapie des primären vesikoureteraleren Refluxes – NEJM-Übersichtsartikel

Diagnostik:

Standard-Test bei der VUR-Diagnostik ist Miktionscystoureterogramm

Therapie von VUR:

Langzeit-Antibiotika-Prophylaxe oder operativer Korrektur des vesikoureteralen Refluxes. Die Standard Operations-Methode ist offene oder laparoskopische Refluxplastik mit Reimplantation des Ureter-Ostiums.

Endoskopische Antireflux-Plastik:

Eine alternative Methode zur Ureter-Reimplantation ist die Methode „Endoskopische Antireflux-Plastik“. Dabei wird ein stabilisierendes Material (Depot-Gel aus Dextranomer/Hyaluronsäure (Deflux)) mittels Video-Zystoskopie (http://www.apotheken-umschau.de/diagnose/blasenspiegelung) an die Umgebung der Ureteröffnung eingespritzt und somit eine Verengung erzielt. Somit wird der Harn-Rückfluss von der Harnblase in die Ureter verringert, ohne den normalen antegraden Fluss von den Nieren über die Ureter in die Harnblase zu beeinträchtigen. Die Endoskopische Therapie erfolgt unter Vollnarkose.

Indikationen für endoskopische Antirefluxplastik:

Patienten mit hochgradigem Reflux (Stadien III, IV oder V: von mäßiger bis starke Dilatation der Ureter und des Nierenbeckens), bei denen konservative Antibiotika-Prophylaxe nicht-wirksam oder nicht durchführbar war. Und Patienten mit fortgeschrittener Nierennarbenbildung. (VUR-Klassifikation).

Erfolgsrate der endoskopischen Methode:

Die offene Operation mit Ureter-Reimplantation hat eine 98% Erfolgsrate und bleibt somit der Standard-Eingriff. Der Endoskopische Eingriff hat eine Erfolgsrate zwischen 70-80%, ist aber wesentlich weniger invasiv als die offene Operation. Somit ist die endoskopische Antireflux-Plastik trotz der geringeren Erfolgsrate eine echte Alternative zum offenen Operation.

Techniken der endoskopischen Methode:

HIT- oder STRING-Technik. Die beiden Techniken unterscheiden sich vor allem durch die Stelle, wohin das Depot-Gel gespritzt wird, voneinander.

Post-Interventionelle Versorgung nach dem Eingriff und Verlauf:

Patienten erhalten Antibiotika-Prophylaxe (Cotrimaxazol oder Nitrofurantoin), bis der Reflux-Korrektur nach drei Monaten durch eine Radionuklid-Zystographie oder Miktionscystoureterogramm bestätigt wird.

Falls der vesikoureteraler Reflux auch nach der ersten Unterspritzung weiterhin besteht, können eine zweite Injektion in Erwägung gezogen werden. Die Erfolgsrate sinkt jedoch auf 50-60%. Die Erfolgsrate liegt bei der dritten Injektion lediglich bei 30%.

Komplikationen der endoskopischen VUR-Therapie:

Vorübergehende Hydronephrose, fieberhafte Harnwegsinfektion, Hämaturie, Flankenschmerzen und Erbrechen. Diese Komplikationen sind in der Regel vorübergehend, und treten bei weniger als 10% der Patienten auf.

Die meist befürchtete Komplikation der endoskopischen Antireflux-Plastik ist die anhaltende Obstruktion der Ureter-Öffnung mit der Folge der Hydronephrose und Nephropathie. Oligurie und Anurie mit Nierenversagen können bei beidseitigem Verschluss auftreten. Die Häufigkeit der Obstruktion der Ureteröffnung  wird bei endoskopischem Eingriff mit 0,7% und bei offenem Operation mit 2% angegeben. Solche Obstruktionen erfordern entweder einen Ureter-Stenting oder offene Re-Operation.

Fazit:

Die endoskopische Antireflux-Plastik ist eine wirksame nicht-invasive Alternative bei Patienten mit primärem vesikoureteralen Reflux, die trotz Antibitika-Prophylaxe immer wieder rekurrierende Harnwegsinfektionen haben, und bei denen höhergradige  Refluxe (ab Grad III) mit beginnender Dilatation des Nierenbeckens vorliegt.

  1. Endoscopic Treatment of Primary Vesicoureteral Reflux. David A. Diamond, M.D., and Tej K. Mattoo, M.D., D.C.H. N Engl J Med 2012; 366:1218-1226
  2. Vesikoureteraler Reflux - Stadien, Klinik für Kinderchirurgie Jena
  3. Operative Therapie des vesikoureteralen Refluxes
  4. Die subureterale endoskopische Antirefluxplastik zur Behandlung des vesikoureterorenalen Refluxes bei Kindern, Uni-Erlangen
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Stand: 25. Mai 2013