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Arzneimittel-Exantheme, NEJM-Übersichtsartikel 2012

Exantheme sind toxische oder allergische Hautveränderungen (Hautausschlag), die auch als Nebenwirkung von Medikamenten auftreten können. In der Fachzeitschrift NEJM Ausgabe 26/2012 ist ein hervorragender Übersichtsartikel zu medikamentös bedingte Exantheme erschienen. Die wichtigsten Punkte fassen wir in stark gekürzter Form zusammen.

Wichtige klinische Aspekte (Key Clinical Points):

  • medikamentöse Exantheme treten in bis 1-5% der erstmaligen Anwendung eines Medikamentes auf. 

  • Diese oft mit Juckreiz einhergehende Hautreaktionen treten in der Regel 4 bis 21 Tagen nach der kausativen Arzneimittel-Einnahme auf. Das Exanthem ist typischerweise symmetrisch verteilte rötliche Makula und Papula, die sich schnell ausbreiten und verschmelzen. 

  • Patienten mit HIV-Infektion, oder Knochenmark-Transplantation haben ein höheres Risiko 

  • Identifizieren und Absetzen des kausativen Arzneimittels ist der wichtigste Schritt beim Therapie-Management; Symptomatische Therapie mit Juckreiz-Mittel oder potenten topischen Glukokortikoiden könnten hilfreich sein. 

  • Symptome, die die Ärzte für eine mögliche schwerwiegende Hautreaktion alarmieren sollten, sind: Schleimhaut-Beteiligung, Fieber > 38,5 C, Blasenbildung, Gesichtsödem und Gesichtserythem, und Lymphadenopathie (Schwellung der Lymphknoten)

Differentialdiagnose der Arzneimittel-Exantheme:

Masern: Im Gegensatz zu Arzneimittel-Exanthemen beginnt der Hautausschlag meist am Kopf und Nacken, und breitet sich nach unten aus. Häufig ein paar Tage vor Exanthem Prodromalsymptome mit Fieber, Husten und Konjunktivitis. Kopliksche Flecken im Mundschleimhaut.

Röteln: Symptome in der Regel milder als bei Masern, ähnlicher Hautausschlag-Verteilung wie bei Masern. Der Hautausschlag wird meist von Fieber, Adenopathie (Lymphknoten-Schwellungen, oft am Nacken) und Gelenkschmerzen begleitet.

Exanthem subitum (Drei-Tage-Fieber, Roseola infantum): Kleinkinder mit Hochfieber für 3 -5 Tage, Fieber hört meist mit Erscheinen des Exanthems auf. Humaner Herpesvirus 6 ist die häufigste Ursache. Erwachsene haben oft zervikale Adenopathie.

Erythema infektiosum: Bei Kleinkindern, Fieber 2-4 Tage vor generalisiertem Exanthem, der meist an proximalen Extremitäten beginnt, und zentral fortschreitet.

Infektiöse Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber): Bei Jugendlichen und Erwachsenen tritt der Exanthem oft in Verbindung mit Penicillin-Einnahme innerhalb von 3 Tagen auf.

Akute Abstoßungsreaktion bei Transplantaten (Graft-versus-Host-Disease): Exanthem in der Regel  nach 2 - 4 Wochen nach Transplantation. Wenn das Exanthem generalisiert ist, ist es schwierig vom Arzneimittel-Exanthem zu differenzieren.

Akute HIV-Infektion: Hautausschlag typischerweise innerhalb von 1- 6 Wochen nach Infektion. Als Begleitsymptome oft Fieber, Schwäche, Myalgien und Arthralgien und Lymhadenopathie. Oft symmetrisches Exanthem am Gesicht, an den Händen und Fußsohlen. Orale und genitale Ulzerationen können gleichzeitig auftreten.

Andere virale Exantheme: wie Echovirus, Coxsackie, Togavirus.

Arzneimittel-Exantheme mit schweren Hautreaktionen:

Medikamenten-Exantheme mit schweren Hautreaktionen zeichnen sich oft durch schnelle Ausbreitung, Hochfieber, schwere Blasenbildung und Schleimhautbeteiligung aus. Sie sind lebensbedrohlich, und erfordern sofortige therapeutische Maßnahmen:

  • DRESS-Syndrom (Drug Reaction (or Rash) with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

  • Stevens-Johnson-Syndrom mit der Übergangsform zur toxischen epidermalen Nekrolyse (SJS-TEN)

  • AGEP (Acute generalized Exanthematous Pustolosi> generalisiertes vesikulöses Exanthem)

Therapie

Basis-Therapiemanagement

Sedierende Antihistaminika wie Diphenhydramin (Betadorm) und Hydroxyzin (Atarax) gegen Juckreiz.

Potente topische Glukokortikoide (nicht fürs  Gesicht oder intertriginöse Hautfalten-Areale).

Therapie von SJS-TEN:

Systemische Glukokortikoide oder Cyclosporine. Der Stellenwert der intravenösen Immunglobuline sei kontrovers.

Management der Patienten mit Arzneimittel-Exanthem-Anamnese:

  • Vermeiden der kausivativen Medikamente  

  • Bei Patienten mit Penicillin-Allergie ist das Risiko einer Kreuzreaktion mit einer Beta-Laktam-Antibiotika (wie Cephalosporine) vermutlich <10%. Und eine Kreuzreaktion zwischen Cephalosporinen mit unterschiedlichen Seiten-Ketten ist eher selten. 

  • Sulfonamid-Antibiotika sind häufige Ursachen von Arzneimittel-Exanthemen. 

  • Kreuzreaktion zwischen aromatischen Amin-Antiepileptika sei häufig.  

  • Unabhängig des verursachenden Arzneimittels haben Menschen mit einer Vorgeschichte für Medikamenten-Allergie eine doppelt zu hohes Risiko für allergische Reaktionen auf andere Medikamente.

  1. Robert S. Stern, M.D. et al: Exanthematous Drug Eruptions. N Engl J Med 2012; 366: 2492

  2. AWMF-Leitlinie: Allergologische Diagnostik von Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel, 2007

  3. Arzneimittelallergien, Univ. Lübeck

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Stand: 25. Mai 2013