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Nierenstein-Zertrümmerung: Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) - NEJM-Übersichtsartikel, 2012

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) zur Zertrümmerung von Nierensteinen.

Nierensteine (Nephrolithiasis) sind eine relativ häufige Erkrankung. Viele Nierensteine sind asymptomatisch, das heißt, sie bereiten keine Beschwerden. Sie können jedoch Schmerzen, Harnwegsobstruktion, Infektionen der Harnwege, sogar Nierenfunktionsstörungen verursachen. Etwa 80% der Nierensteine sind Kalzium-Steine.

Kleine Steine (<6mm) werden oft von selbst durch die Passage Ureter und Harnblase ausgeschieden. Bei größeren Steinen gibt es verschiedene Therapie-Methoden, je nachdem welche Beschwerden die Steine auslösen und wo die Steine sich befinden. Unter anderem werden Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) oder Ureterorenoskopische Steinentfernung (URS) eingesetzt.

In den letzten Jahren hat sich die Methode Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), die wurde zum ersten Mal in Deutschland in den 80er Jahren eingesetzt wurde, international zur Methode der Wahl bei der Therapie von Harnsteinen entwickelt. Bei der ESWL werden die Steine durch Erzeugung von Stoßwellen auf eine relativ schonende Art zertrümmert. Bei ESWL werden Schallwellen von außen durch sogenannte Lithotripter-Geräte gezielt auf die Steine gerichtet.

In der Fachzeitschrift NEJM Ausgabe 5.Juli 2012 ein hervorragender Übersichtsartikel (1) zur ESWL-Therapie der Nierensteine erschienen, dessen wichtigste Punkte wir in stark verkürzter Form zusammenfassen. Dabei konzentrieren wir uns weniger an technische Details über die Lithotripter-Geräte, als viel mehr über klinische Aspekte:

Welcher Eingriff bei Nierensteinen

Eingriffe: Offene Operation wird inzwischen kaum verwendet. Neben ESWL werden bei Nierensteinen auch perkutane Nephrolithotomie (PCNL) und Ureteroskopische Steinentfernung (URS) angewendet.

Perkutane Nephrolithotomie (PCNL) vs. ESWL: Bei der PCNL werden die Nierensteine endoskopisch mittels eine direkte Punktion der betroffenen Nieren durch die Haut entfernt.

Randomisierte Studien hätten bei Patienten mit Steinen der unteren Nierenpole, die nicht größer als 3cm waren, in den ersten 4 Wochen bis 3 Monaten folgende Erfolgsraten für Steinfreiheit gezeigt: unter ESWL zwischen 37%-76% und unter PCNL zwischen 95% - 100%.  Wenn die Steine <1cm waren, war die Anzahl der steinfreien Patienten unter ESWL-Gruppe signifikant höher.

Ureteroskopie vs. ESWL: Bei Ureteroskopie werden die Harnleiter (Ureter) über Harnblase aus endoskopisch untersucht. Der Zugang kann über die Urethra und Harnblase oder perkutan direkt über die Harnblase erfolgen. Danach wird der Ureteroskop in die Ureter eingeführt.

In einer randomisierten Studie mit Patienten, die untere Nierenpol-Steine 1cm oder größer hatten, waren 35% der ESWL- und 50% der Ureteroskopie-Patienten steinfrei. Der Unterschied war nicht signifikant, somit waren die beiden Eingriffe vergleichbar.

Häufigkeit der Anwendung der Therapie-Methoden: ESWL wird viel häufiger als Perkutane Nephrolithotomie oder Ureteroskopie eingesetzt. Schätzungsweise werden 50% aller Nierensteine mit ESWL behandelt.

Indikation für ESWL

Indikation: Leitlinien empfehlen ESWL für Steine im nicht-unteren Nierenpol bis zu 2cm Durchmesser, und für Steine des unteren Nierenpols, die bis zu 1cm groß sind. Für größere Nierensteine wird vorwiegend Perkutane Nephrolithotomie empfohlen.

Steingröße und Form: ESWL ist insbesondere für Steine < 2cm Durchmesser effektiv. Korallenförmige Steine mit Verzweigungen eignen sich nicht für ESWL-Therapie.

Entfernung Haut-Stein (Skin-to-Stone-Distance): <10cm

Steindichte (Hounsfield-Units): Steine, die eine Dichte von <900 Hounsfield-Einheiten aufweisen, eignen sich zur ESWL-Therapie mehr als dichtere Steine.

ESWL: Kontraindikationen und Nebenwirkungen

Kontraindikationen: Wichtigste Kontraindikationen sind aktive Harnwegsinfektionen, Koagulopathien (Blutungsneigung), distale Obstruktion der Harnwege, Schwangerschaft.

Wichtigste Nebenwirkungen: Steinfragemente können sich im Ureter sammeln ("Steinstraße") und zu Obstruktionen der Harnwege führen (6-20%). In den meisten Fällen löst sich diese Art der Obstruktionen spontan. Es können jedoch Ureteroskopie oder  Perkutane Nephrolithotomie zur Stein-Entfernung notwendig werden. Hämatome können selten auftreten (<1%), bilden sich jedoch in der Regel spontan zurück.

Schmerzmedikation und Narkose bei ESWL

Die Anästhesie erstreckt sich von lokaler Anästhesie bis Sedation und Vollnarkose. ESWL erfolgt normalerweise ohne Vollnarkose, Patient ist ansprechbar und erhält in der Regel Schmerzmedikation.

Verlauf nach ESWL

Leichte Hämaturie und Flankenschmerzen in den ersten Tagen sei normal. Jedoch anhaltende starke Schmerzen, starke Makrohämaturie sind Alarmzeichen, die eine umgehende ärztliche Untersuchung erfordern.

Patienten sollten in den ersten 2-4 Wochen wieder untersucht werden (Urinanalyse, Rö-Abdomen und Nieren-Sonographie). Bei Patienten mit nicht fragmentierten Nierensteinen sollte nach 2 Wochen eine erneute ESWL-Sitzung oder eine andere alternative Therapie in Erwägung gezogen werden. Die Passage der Fragmente kann bis 3 Monate dauern.

  1. Quelle: Margaret S. Pearle et al: Shock-Wave Lithotripsy for Renal Calculi. N Engl J Med 2012; 367:50-57/toc/nejm/367/1/

Datum: 07.11.2012
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Stand: 25. Mai 2013