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Opiat-Intoxikation: Therapie-Management der Opiat-Überdosierung - Algorithmus, NEJM-Übersichtsartikel 2012

Opiat-Überdosierung ist potentiell eine lebensgefährliche Situation, die mehrere Organe im Körper betreffen kann. Es kann im Rahmen einer Schmerztherapie zu einer unabsichtlichen Überdosierung der Opiate kommen (wie z.B. Morphin). Weiterhin kann es aber auch zu einer Intoxikation im Rahmen eines Opiatmissbrauches bei Heroinabhängigkeit oder Polytoxikomanie (Drogenabhängigkeit mit multiplem Substanzgebrauch) kommen.

In der Fachzeitschrift NEJM Ausgabe 12.07.2012 wurde ein Übersichtsartikel (1) zum Therapie-Management der Opiat-Überdosierung veröffentlicht. Die wichtigsten Punkte fassen wir in stark verkürzter Form zusammen. Die darin enthaltenen Informationen sind keine Handlungsempfehlungen, sie sollen lediglich Orientierungshilfe bei Opiat-Intoxikation geben.

Klinische Manifestationen der Opiat-Intoxikation:

-Respiratorische Insuffizienz: Atemdepression unter Opiate. Therapie mit dem Opiat-Receptor-Antagonist Naloxon (siehe Algorithmus und Naloxon-Dosierung). 

(Medknowledge-Anmerkung: Patienten werden per Monitor überwacht, und erhalten Sauerstofftherapie bei Sauerstoffsättigung <90%, falls sie sich nicht ausreichend aufsättigen lassen, und zunehmend in Koma fallen, müssen sie intubiert und beatmet werden).

-Miosis (Engstellung der Pupillen)

(Medknowledge-Anmerkung: Miosis ist auch ein wichtiger klinischer Hinweis für eine Opiatintoxikation bei anfänglich unklarer Diagnose.)

-Stupor

(Medknowledge-Anmerkung: Darunter kann man einen Zustand mit beginnender Somnolenz vorstellen, bei der der Patient zwar schläfriger wird, jedoch auf Ansprache reagiert.)

-Leberschaden durch Paracetamol oder Hypoxämie: Bei erhöhten GPT-Werten, oder Paracetamol-Nachweis im Blut> Therapie mit N-Acetylcystein (ACC).

-Rhabdomyolyse mit Nierenversagen als Komplikation: Infusionstherapie

-Fehlende oder abgeschwächte Darmgeräusche

-Kompartmentsyndrom: Notfall-Chirurgisches Konsil mit der Frage nach Fasziotomie.

-Hypothermie: Maßnahmen zur Wiedererwärmung

-Möglicherweise Vorhandensein von Fentanyl-Pflaster

(Medknowledge-Anmerkung.: Fentanyl-Pflaster werden auch in Deutschland häufig zur chronischen Schmerztherapie eingesetzt, dabei kann es vor allem bei älteren Patienten zu Überdosierungen kommen.)

Opiat-Intoxikation-Algorithmus in verkürzter Fassung

Opiat-Überdosierung: Respiratorische Atemfrequenz <12/min bei noch wachem Patient?

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--NEIN, Keine Respiratorische Insuffienz: Falls Methadon, Fentanyl-Pflaster, oder andere Langzeit-Opiateinnahme > Überwachung auf der Intensivstation für 8 Stunden

--JA, Akute respiratorische Insuffienz:

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Sauerstoff über eine Atemmaske, Naloxon-Gabe mit Anpassung der Dosis zur Therapie der Atemdepression, ohne einen Opiat-Entzug auszulösen.

↓↓↓

Methadon, Fentanyl-Pflaster, oder andere Langzeit-Opiateinnahme?

↓↓↓

--NEIN, keine Langzeit-Opiateinnahme > Beobachtung für 4-6 Stunden nach der letzten Naloxon-Gabe

--JA, Langzeit-Opiateinnahme

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Überwachung auf der Intensivstation

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Kontinuerliche Naloxin-Infusion, alternativ Intubation mit Beatmung bei wiederkehrender respiratorischer Insuffienz

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Weiterführung der Therapie bis Normalisierung der respiratorischen und kognitiven Funktionen.

Beoabachtung 4-6 Stunden nach Stopp der Naloxon-Infusion

Im Folgenden stellen wir  Naloxon-Dosierungstabelle in Anlehnung an NEJM-Artikel (1) vor, die ebenfalls nur als Orientierungshilfe bei Opiat-Intoxikation zu verstehen sind.

Tabelle: Naloxon-Dosierung als Antidot gegen Opiat-Überdosierung

Atemunterstützung mit Atemmaske vor Naloxon-Gabe.

Initiale Naloxon-Dosis für Erwachsene: 0,04mg intravenös

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Falls kein Anstieg der Atemfrequenz in 2-3 Minuten

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Gabe von Naloxon 0,5mg iv

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Falls kein Anstieg der Atemfrequenz in 2-3 Minuten nach der letzten Naloxon-Gabe kann Naloxon schrittweise in höheren Dosen verabreicht werden. Dabei kann die Naloxon-Dosis in 2-3 minutigen Intervallen erhöht werden, falls der Patient auf die jeweilige Naloxon-Dosierung nicht anspricht (2mg, 4mg, 10mg, maximum 15mg).

Medknowledge-Anmerkung: Eine unvorsichtige Dosierung von Naloxon kann unter Umständen einen Opiatentzug auslösen. Naloxon ist in Deutschland als Ampullen erhätlich. 1 Ampulle mit 1 ml Injektionslösung enthält 0,4 mg Naloxonhydrochlorid (Stand 20.10.2012).

Des Weiteren kommt es bei Patienten mit Drogenabhängigkeit oft zum multiplem Substanzgebrauch. Bei Nicht-Ansprechen auf Naloxon im Rahmen einer Opiat-Intoxikation sollte differentialdiagnostisch unter anderem auch an einer gleichzeitigen Benzodiazepin-Intoxikation gedacht werden (Antidot: Flumazenil, Handelsname Anexate®)

  1. 1- Edward W. Boyer et al: Management of Opioid Analgesic Overdose. N Engl J Med 2012; 367:146-155

Schlüsselwörter: Opiat-Intoxikation, Therapie-Management der Opiat-Überdosierung, akute respiratorische insuffienz, naloxon-dosierung, Buprenorphin, Temgesic, Sobutex, Heroin-Abhängigkeit, droge, fentanylpflaster, marihuana, opiat, schmerztherapie, schmerzen, analgesie, btm-pflichtig, Temgesic, Heroin, Subutex, Buprenorphinsubstitution, fentanyl-pflaster, ersatz, überleben, heroin-entzug, Sucht, Morphin, Temgesic, opiate, Substitution, Methadon, Drogen, überdosierung, Heroinabhängigkeit Methadon-Substitution, Drogensucht, Buprenorphin, Drogenabhängigkeit, Heroinabhängige, opiat-entzug, atemdepression, intubation, überwachung, infektion, klinik, krankenhaus, Krankheit, Studie, kliniken, krankenhäuser, Therapie, infektionen, kind, Behandlung, kliniken, kinder, krankenhäuser, Medikament, Studien, krankheiten, 

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Stand: 25. Mai 2013