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Benigne Prostatahyperplasie (BPH) und Symptome der unteren Harnwege - Diagnose und Therapie, NEJM-Übersichtsartikel 2012

Benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine gutartige Vergrößerung der Vorsteherdrüse, die jedoch Beschwerden an den unteren Harnwegen verursachen kann.

Die Harnwege teilen sich in oberen und unteren Bereich. Die oberen Harnwege erfassen Nierenbecken und beide Ureter, und untere Harnwege Harnblase und Urethra (Harnröhre). Benigne Prostatahyperplasie (BPH) verursacht in der Regel Symptome in den unteren Harnwegen.

  • Typische Symptome im Anfangsstadium sind lang dauerndes Wasser lassen mit schwachem Harnstrahl, häufiger plötzlich auftretender Harndrang, Schmerzen beim Wasserlassen (Stadium I).

  • Im Mittelstadium kann es zu Restharnbildung in Harnblase, Harnwegsinfektionen und Blasensteinen kommen (Stadium-II).

  • Im Endstadium können als Komplikation Stauungsniere mit Nierenfunktionsstörungen entstehen (Stadium-III).

In der Fachzeitschrift NEJM Ausgabe 19.07.2012 wurde ein Übersichtsartikel zum Therapie-Management der Benignen Prostatahyperplasie (BPH) veröffentlicht. Die wichtigsten Punkte fassen wir in stark verkürzter Form zusammen. Die darin enthaltenen Informationen sind keine Handlungsempfehlungen, sie sollen lediglich Orientierungshilfe bei Benigner Prostatahyperplasie (BPH) geben.

„Keypoints“ für Symptome der unteren Harnwege bei Benigner Prostatahyperplasie (BPH)

  • Symptome der unteren Harnwege -inklusive obstruktive Symptome (wie Harnverhalt und schwacher Urinstrahl) und Störungen der Harnblasenfunktion (wie häufige Urindrang und nächtliches Harnlassen Nykturie)- treten in mehr als die Hälfte der Männer ab 60 Jahren, und nehmen im Alter weiter zu. 

  • Aktives Warten/Beobachten ist für Männer mit milden Symptomen angemessen 

  • Bei Männern für mittleren bis schweren Symptomen sollten die Vorteile und Risiken einer medikamentösen Therapie abgewogen werden. 

  • Medikamentöse Optionen sind: Alpha-Rezeptorenblocker wie Doxazosin, 5-alpha-Reduktase-Hemmer wie Finasterid (wenn Prostata vergrößert ist oder PSA-Wert > 1,5ng/ml), Phosphodiesterase-5-Hemmer wie Tadalafil (Cialis), oder auch anti-muscarin-Therapie; die ersten drei Substanzgruppen seien bewiesenermaßen als Monotherapie wirksam. 

  • Kombinationstherapie mit einem Alpha-Rezeptorenblocker und 5-alpha-Reduktase-Hemmer (z.B.  Doxazosin plus Finasterid) sind effektiver als Monotherapie mit einem der Medikamente, die Kombinationstherapie hätte jedoch häufiger Nebenwirkungen.

  •  Der Zusatz von antimuscarin-Therapie könnte bei Männern mit klinisch signifikanten Retentions-Symptomen, die unter der Monotherapie mit Alpha-Rezeptorenblocker nicht ausreichend behandelt werden können, nützlich sein (Medknowledge-Anmerkung: Mit antimuscarin-Therapie wird hauptsächlich anticholinerge Therapie gemeint).

Evaluierung:

  • Diagnostik

  • Erhebung der Anamnese,

  • andere Ursachen für die Symptome der unteren Harnwege? (wie aktive Harnwegsinfektion, Exzessiver Flüssigkeit- und Kaffee-Einnahme; Diuretika;  Medikamente mit Antistaminika-Wirkung, welche die Detrusor-Muskelfunktion beeinträchtigen können.

  • Körperliche Untersuchung mit digitaler Prostatauntersuchung

  • Labor: Labor-Basisdiagnostik, PSA, Urinanalyse

  • Ultraschall-Untersuchung mit Restharnmessung (Restharn normalerweise <100ml).

Therapie-Management

Unkomplizierte Fälle können auch im Rahmen der hausärztlichen Versorgung behandelt werden. Komplizierte Fälle (Siehe Tabelle) sollten an Urologen überwiesen werden.

Bei der Therapie-Entscheidung kann die AUASI-Score von American Urological Associaton als Grundlage verwendet werden (Siehe auch: What Is The Difference Between AUASI Score And IPSS?.

  • Patienten mit milden Symptomen (AUASI-Score <8 Punkte): Aktives Warten (watchful waiting) mit jährlicher Untersuchung.

  • Patienten mit mittleren bis schweren Symptomen (AUASI-Score >8 Punkte): Medikamentöse Therapie sollte in Hinblick auf Nutzen/Schaden mit dem Patienten diskutiert werden.  Es gibt wenige absolute Indikationen für eine absolute Therapie/Intervention (Siehe Tabelle).

Arzneimittel-Klassen gegen BPH

Vier Arzneimittel-Klassen sind gegen BPH wirksam.

  • Alpha-Rezeptorenblocker: ursprünglich eigentlich als Antihypertensiva entwickelt. Alpha-Rezeptorenblocker hemmen die alpha-Rezeptoren und entspannen auf dieser Weise die Prostata- und Harnblasenmuskulatur und erleichtern somit das Wasser lassen. Als wichtige Nebenwirkungen können Hypotonie, Schwindel, erektile Störungen und Schwäche auftreten.  In Deutschland wird z.B. Doxazosin (Cardular®) eingesetzt.

  • 5-alpha-Reduktase-Hemmer: 5-Alpha-Reduktase-Hemmer blockieren die Verwandlung vom männlichen Hormon Testosteron in seine aktive Form Dihydrotestosteron (DHT), und können dadurch auch eine Reduktion der Prostatagewebe bewirken. Als wichtige Nebenwirkungen können Libidoverlust, Erektile Dysfunktion mit Impotenz, schwache Ejakulation und Gynäkomastie auftreten. 5-alpha-Reduktase-Hemmer haben Interaktionen mit PSA-Wert, und können dessen Konzentration etwa 50% innerhalb von 6 Monaten verringern. Diese Interaktion mit PSA sollte bei PSA-Prostatakrebs-Screening beachtet werden.  In Deutschland wird z.B. Finasterid (Proscar®)  eingesetzt.

  • Kombinationstherapie: Wie unter „Key Points“ zu Beginn berichtet kann eine Kombinationstherapie  mit einem Alpha-Rezeptorenblocker und 5-alpha-Reduktase-Hemmer sind effektiver als Monotherapie mit einem der Medikamente, die Kombinationstherapie hätte jedoch häufiger Nebenwirkungen.

  • Muskarinrezeptorantagonisten: Muskarinrezeptorantagonisten haben eine anticholinerge Wirkung, und können dadurch eine Entspannung der Harnblasenwand-Muskulatur bewirken. In Kombination mit Alpha-Rezeptorenblocker können Muskarinrezeptorantagonisten bei Patienten mit signifikanten Harndrang-Symptomatik (>8 pro Tag) die Drangsymptome verbessern, nicht jedoch als Monotherapie. Die Nebenwirkungen der Muskarinrezeptorantagonisten sind in der Regel durch die Wirkung auf das anticholinerge System zu erklären: wie Mundtrockenheit oder  Verstopfung. (Medknowledge-Anmerkung: In Deutschland wurde das neue selektive Muskarinrezeptorantagonist Darifenacin (Emselex®) gegen Dranginkontinenz (überaktive Blase) seit Anfang 2005 zugelassen).

  • Phosphodiesterase-5-Hemmer: Phosphodiesterase-5-Hemmer wie Sildenafil (Viagra®) oder Tadalafil (Cialis®) sind ursprünglich zur Therapie der erektilen Dysfunktion zugelassen, sie können jedoch auch die Symptome der unteren Harnwege  verbessern. Häufige Nebenwirkungen -wie Kopfschmerzen,  Verdauungsstörungsstörungen, Rückeschmerzen, Flush-Symptomatik, Nasale Kongestion- sind in der Regel vorübergehend, sie können jedoch auch mit Verspätung auftreten. In den USA hat bisher nur Tadalafil (Cialis) zur Therapie der  unteren Harnwegssymptome zugelassen. In Deutschland ist Tadalafil  bisher nur zur Behandlung von Erektile Dysfunktion und pulmonaler arteriellen Hypertonie (PAH) zugelassen.

  • Andere Therapien

    • Phytopharmaka (Pflanzliche Mittel): Es liegt keiner Evidenz für die Wirksamkeit von Phytopharmaka bei benigner Prostatahyperplasie. Auch die Leitlinien von AUA (American Urological Association) unterstützen nicht deren Anwendung. (Medknowledge-Anmerkung: Gerade in Deutschland werden warum auch immer Phytopharmaka sehr häufig eingesetzt).

    • Operative Therapie: Bei Patienten, die keine medikamentöse Therapie wünschen, oder darunter starke Nebenwirkungen haben, oder nicht darauf ansprechen, ist die operative Therapie eine Alternative: wie Mikrowellen-Thermotherapie (Microwave Thermotherapy) oder transurethrale Prostataresektion. Der aktuelle Artikel weist darauf hin, dass eine detaillierte Diskussion der operativen Möglichkeiten beim BPH den Rahmen des Artikels sprengen würde.

Wann muss der Patient zu Urologen?: Indikationen für eine Überweisung an einen Urologen

  • Erschwerende Risikofaktoren bei Symptomatik der unteren Harnwege: Prostatakrebs-Vorgeschichte, erhöhte PSA-Werte (Medknowledge-Anmerkung: Männer mit PSA-Wert > 4,0 ng/ml haben ein erhöhtes Prostatakrebs-Risiko), Hämaturie, Harnblasen-Steine, Harnblasenkrebs, Urethrale Veränderungen, Rückenmark-Verletzungen, M. Parkinson, Schlaganfall, Prostatitis, Harnretention, rekurrierende oder anhaltende Harnwegsinfektionen, unwirksame medikamentöse Therapie, Patienten-Präferenzen für eine nicht-medikamentöse Therapie.

  • Absolute Indikationen für eine Intervention: Nierenfunktionsstörungen als Folge der Harnstauung, Harnblasen-Steine, persistente oder wiederkehrende Harnretention, chronische Harnwegsinfektionen

Fallbeispiel mit mittelschweren Symptomen

In dem Artikel wurde des Weiteren ein typischer Fallbeispiel mit benigner Prostatahyperplasie und mäßiger Symptomatik der unteren Harnwege (Nykturie, schwacher Harnstrahl, und häufiger Harndrang etwa 8x pro Tag) vorgestellt.

Der Patient hatte auf die ursprüngliche Medikation mit 4mg Doxazosin nicht ausreichend angesprochen. In diesem Fall wurde als nächster Schritt eine Erhöhung der Doxazosin-Dosis auf 8mg vorgeschlagen.

Falls auch das nicht helfen sollten kann 5-alpha-Reduktase-Hemmer zu der Therapie addiert werden, wenn der PSA-Wert des Patienten höher als 1,5ng/ml beträgt (als Zeichen der Prostata-Vergrößerung).

Eine andere Option wäre, insbesondere wenn der Patient unter Erektiler Dysfunktion leidet, die Einletung einer Therapie mit einem Phosphodiesterase-5-Hemmer (Medknowledge-Anmerkung: Tadalafil ist für diese Indikation in Deutschland nicht zugelassen).

Eine weitere Option wäre der Zusatz eines Muskarinrezeptorantagonisten (anticholinerge Wirkung) zu einem Alpha-Rezeptorenblocker-Monotherapie, insbesondere bei Patienten mit Harndrang-Symptomen.

  1. Aruna V. Sarma, Ph.D., and John T. Wei, M.D: Benign Prostatic Hyperplasia and Lower Urinary Tract Symptoms. N Engl J Med 2012; 367:248-257

19.08.2012

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Stand: 25. Mai 2013