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Diabetes-Typ-II: Therapie-Optionen, wenn Metformin nicht wirkt, 2012

Fast alle Leitlinien empfehlen Metformin als Erstlinientherapie bei Diabetes-Mellitus-Typ-II, es ist wirksam und kosteneffektiv. Jedoch können Patienten mit chronisch hohen BZ-Werten (HbA1C> 9%) vermutlich mit Metformin-Monotherapie alleine nicht ausreichend eingestellt werden.

Wenn Metformin-Monotherapie nicht ausreichend wirksam ist, was tun? Mit welchen Medikamenten kann Metformin dann kombiniert werden. Drei aktuelle Studien (1,2,3) untersuchten verschiedene Kombinationsmöglichkeiten als Zweitlinientherapie, die Ergebnisse stellen wir in Kurzform vor.

Basalinsulin Insulin Glargin (Lantus) vs. oraler DPP-4-Hemmer Sitagliptin (Januvia): In der Studie erhielten Diabetes-Typ-II-Patienten, die unter Metformin schlecht eingestellt waren (HbA1c zwischen 7% und 11%) als Add-On-Therapie zu Metformin zusätzlich entweder Insulin Glargin (Lantus subkutan einmal täglich) oder Sitagliptin (Januvia, 100mg einmal tgl.).

Die Ergebnisse zeigten, dass das HbA1c-Zielwert von 7% häufiger in der Lantus-Gruppe erreicht wurde (68% vs. 42%). Unter Lantus kam es geringradig häufiger zu einer Gewichtszunahme und häufiger zu Hypoglykämien.

Exenatide (Byetta) vs. Sulfonylharnstoff Glimepirid (Amaryl).: In der EUREXA-Studie erhielten Diabetes-Typ-II-Patienten, die unter Metformin schlecht eingestellt waren (HbA1c zwischen 6,5% und 9%) als Add-On-Therapie zusätzlich zu Metformin entweder Exenatide (Byetta, subkutan zweimal tgl.) oder den Sulfonylharnstoff Glimepirid (Amaryl, p.o. einmal tgl., Dosis-Titration).

Die Ergebnisse zeigten, dass das HbA1c-Zielwert <7% häufiger in der Exenatid-Gruppe erreicht wurde (44% vs. 31). Des Weiteren kam es unter Glimepirid zu einer Gewichtszunahme und häufiger Hypoglykämien. Also Exenatide (Byetta) hat insgesamt als Zusatztherapie zu Metformin besser abgeschnitten.

DPP-4-Hemmer Linagliptin (Trajenta) vs. Sulfonylharnstoff Glimepirid (Amaryl): In der Studie erhielten Diabetes-Typ-II-Patienten, die unter Metformin schlecht eingestellt waren, als Add-On-Therapie zu Metformin entweder DPP-4-Hemmer Linagliptin(Trajenta p.o.) oder Sulfonylharnstoff Glimepirid (Amaryl, p.o. einmal tgl., Dosis-Titration).

Die Ergebnisse nach 2 Jahren zeigten, dass das HbA1c-Zielwert <7% geringradig häufiger in der Linagliptin-Gruppe erreicht wurde (30% vs. 35%). Des Weiteren kam es unter Glimepirid (Amaryl) zu einer Gewichtszunahme und häufiger Hypoglykämien.

Alle drei Studien wurden von Hersteller der jeweiligen Präparate unterstützt, die in der jeweiligen Studie günstig abgeschnitten hatte. Trotzdem zeigen die Ergebnisse der drei Studien verschiedene Kombinationsmöglichkeiten mit Metformin bei schlecht eingestellten Diabetes-Typ-II-Patienten. Auch die aufgetretenen Nebenwirkungen geben eine Orientierungshilfe für die Auswahl der passenden Medikamente hinsichtlich des individuellen Patientenprofils.

Medknowledge-Anmerkung: Metformin plus Basalinsulin Lantus subkutan einmal täglich abends wäre durchaus eine wirksame und praktische Kombination bei Diabetes-Typ-II-Patienten, die unter Metformin-Monotherapie unzureichend (HbA1c > 7%) eingestellt sind. Eine aktuelle Meta-Analyse (4) randomisierter Studien hatte gezeigt, dass beibehalten von Metformin trotz Insulin-Therapie bei Diabetes-Typ-II-Patienten sinnvoll sein kann. 

In unserem Artikel "Blutzucker-Management bei Diabetes-Mellitus-Typ-II - NEJM-Übersichtsartikel, 2012" stellen wir die einzelnen Antidiabetika und die Kombinationsmöglichkeiten ausführlich vor.

  1. Aschner P et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-naive patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled on metformin (EASIE): A multicentre, randomised open-label trial. Lancet 2012 Jun 16; 379:2262.
  2. Gallwitz B et al. Exenatide twice daily versus glimepiride for prevention of glycaemic deterioration in patients with type 2 diabetes with metformin failure (EUREXA): An open-label, randomised controlled trial. Lancet 2012 Jun 16; 379:2270
  3. Gallwitz B et al. 2-year efficacy and safety of linagliptin compared with glimepiride in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin: A randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2012 Jun 27
  4. Hemmingsen B et al. Comparison of metformin and insulin versus insulin alone for type 2 diabetes: Systematic review of randomised clinical trials with meta-analyses and trial sequential analyses. BMJ 2012 Apr 19; 344:e1771.

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Stand: 25. Mai 2013