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Brustkrebs-Screening, NEJM-Übersicht, 2011 - 2012

In der renommierten Fachzeitschrift NEJM ist am 15.Sept.2011 eine Übersicht zum Thema Brustkrebs-Screening erschienen, die wir mit einiger Verspätung in gekürzter Form vorstellen wollen, da die Empfehlungen dort den Wissensstand praxisnah wiedergeben.

Anfang des Artikels wurde ein typischer Fall vorgestellt. Über die Fragestellungen in diesem konkreten Fall wurde dann ein Exkurs über den Stand der Dinge bezüglich Brustkrebs-Screening gegeben.

Fallbeschreibung

Eine gesunde 42-jährige Frau stellt sich mit der Frage der Brustkrebs-Früherkennung vor. Sie hat ein Kind (26J), keine Familienanamnese für Brustkrebs oder Ovarialkarzinom. Leichtes Übergewicht, abends Konsum von 2 Gläser Rotwein. Bisher keine Mammographien.

In ihrem Umfeld habe man bei einer Bekannten Brustkrebs mit Metastasen festgestellt, was sie als Anlass genommen hat, die Frage nach Brustkrebs-Screening mit den Ärzten zu eruieren. Würde man ihr ein Brustkrebs-Screening raten? JA oder NEIN?

Risikofaktoren für Brustkrebs

In dem Artikel werden die Risikofaktoren für Brustkrebs einzeln vorgestellt. Wir fassen sie als geringe, mittlere und hochgradige Risikofaktoren zusammen.

Risikofaktoren für Brustkrebs

Geringe Risikofaktoren für Brustkrebs (Relativrisiko <2)

  • Positive Familienanamnese für Brustkrebs: 1 Verwandte ersten Grades

  • Späte Schwangerschaft (>30J) oder Kinderlosigkeit

  • Frühe Menarche (<12J), oder späte Menopause (>55J)

  • Kombinierte Hormonersatztherapie

  • Postmenopausales Übergewicht

  • Alkoholkonsum (2 Drinks pro Tag)

  • Rauchen vor der ersten Schwangerschaft

  • Inaktivität

Mittlere Risikofaktoren für Brustkrebs (Relativrisiko 2-4)

  • Positive Familienanamnese für Brustkrebs: 2 Verwandte ersten Grades

Hochgradige Risikofaktoren für Brustkrebs (Relativrisiko >4)

  • Positive Familienanamnese für Brustkrebs: 3 Verwandte ersten Grades 

  • Therapeutische Thorax-Bestrahlung in einem Alter <30J 

  • erhöhte Brustgewebedichte 

  • Atypische duktale oder lobuläre Hyperplasie oder Lobulärkarzinom in situ in früheren Brustgewebe-Biopsien

Leitlinien

In dem Artikel werden mehrere Leitlinien zum Brustkrebs-Screening gezeigt, wir stellen davon exemplarisch drei wichtige Leitlinien, die in wichtigen Punkten sich unterscheiden.

Leitlinien

Organisation

Publikationsjahr

Mammographie-Empfehlung

Ärztliche Brustuntersuchung

Brustselbstuntersuchung

US Preventive Services Task Force (USPSTF)

2009

Alter 50-74J alle 2 Jahre // Alter 40-49J und Alter >75: individualisierte Entscheidung nach Risikofaktoren, wenn ja, dann alle 2 Jahre

Evidenzlage unzureichend

Keine Empfehlung

American Cancer Society

2010

Alter > 40J, jährlich

Alter 20-39J alle 3 Jahre, Alter >40J jährlich

Optional ab Alter >20 J

 

American College for Obstetricians and Gynecologists

2003

Alter 40-49J alle 1-2 Jahre; Alter >50J jährlich

Alter >20J jährlich

Optional

Risiken in Verbindung mit Mammographie:

  • Falsch posítive Ergebnisse: Invers assoziiert zum Alter. Bei Frauen zwischen 40-49Jahren in den USA würde das kumulative Risiko bei 49% (additiver Zuwachs über die Jahre) liegen.

  • Überdiagnose und Übertherapie: Das Risiko kann zwischen 4% - 32% liegen.

  • Falch negative Ergebnisse: nur wenige Daten liegen vor.

  • Durch Röntgen-Strahlen induzierter Brustkrebs

Empfehlungen des Autors für den am Anfang beschriebenen Fall:

Die zu Beginn des Artikels beschriebene Patientin habe keine signifikanten Risikofaktoren.

Ihr individuelles Risiko in den nächsten 8 Jahren an Brustkrebs zu erkranken würde 1:80, und Ihr Mortalitätsrisiko (Sterblichkeitsrisiko) durch Brustkrebs zu sterben 1:400 betragen.

Mammographie-Screening alle 2 Jahre würde bei Frauen in ihrem Alter 2 von 3 Brustkrebs-Befall entdecken, und würde ihr Mortalitätsrisiko durch Brustkrebs um 15% senken.

Jedoch es besteht eine 40%-Wahrscheinlichkeit, dass sie für erneute Mammographie-Untersuchungen bestellt wird, und 3%-Wahrscheinlichkeit für Brust-Biopsien mit gutartigen Befunden.

Ärzte sollten mit Ihr über Lebensstil-Änderungen (Gewichtsabnahme, Alkoholkonsum-Reduktion) zur Verringerung Ihres Brustkrebs-Risikos diskutieren.

Der Autor des Artikels empfiehlt dieser Patientin am Ende doch zu einer digitalen Mammographie-Screening. Aufgrund der DMIST-Studiendaten (3)  würde er Mammographie-Screening Frauen in den Vierzigern, älteren premenopausalen Frauen, und Frauen allen Alters mit heterogener Dichte oder erhöhter Dichte der Brustgewebe empfehlen.

Medknowledge-Anmerkung: Die Entscheidung des Autors, einer 40-jährigen Patientin auf der Grundlage der DMIST-Studiendaten von 2005 doch Mammographie-Screening zu empfehlen, ist nicht unstrittig. Studien haben in den letzten Jahren gezeigt, dass das Nutzen/Risiko-Verhältnis für Mammographie-Screening erst bei Frauen im Alter > 50 positiv ist. Das hat auch USPSTF 2009 dazu veranlasst, Brustkrebs-Screening erst für Frauen, die zwischen 50-75 Jahren sind und keine Risikofaktoren aufweisen, als Standard zu empfehlen. (02.09.2012)

1- E. Warner: Breast-Cancer Screening. N Engl J Med 2011; 365:1025-1032

2- US-Leitlinie - Brustkrebsvorsorge: Mammografie-Screening jährlich unnötig, 2009 

3- "Fast Facts": The DMIST Study Results, 2005

4-Siehe auch: BRCA1/2: Mammographie vor dem 30. Lebensjahr erhöht Brustkrebsrisiko - MRT als mögliche Alternative, 07.09.2012

---Exposure to diagnostic radiation and risk of breast cancer among carriers of BRCA1/2 mutations: retrospective cohort study (GENE-RAD-RISK)

5-S3-Leitlinie AWMF: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau 2012

6-Siehe auch: Streit um Brustkrebs-Screening: Neun Frauen gerettet, vier gepeinigt, 09/2012

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Stand: 25. Mai 2013