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Lakunäre Schlaganfälle (Mikroinfarkte) und Langzeit antithrombotische Dualtherapie mit Clopidogrel und ASS, 24.10.2012 

NEJM-Studie (1): Duale antithrombotische Therapie bei Mikroinfarkten nicht empfehlenswert. Bei lakunärem Hirninfarkt senkt die Zugabe von Clopidogrel zu Aspirin nicht signifikant das Risiko für erneuerte Schlaganfälle. Gleichzeitig erhöht die Kombinationstherapie die Blutungshäufigkeit sowie das Mortalitätsrisiko.

[Medknowledge Anmerkung: Clopidogrel ist ein der Actylsalicylsäure (ASS) ähnlicher Arzneistoff, aus der Gruppe der Thrombozytenfunktionshemmern. Es hemmt die Blutgerinnung durch die Blockierung spezieller Rezeptoren auf den Thrombozyten. Deshalb wir es zur Vorbeugung von atherothrombotischen Ereignissen oder zur Nachbehandlung eines kurz zuvor aufgetretenen Herzinfarkts oder Schlaganfalls verabreicht. Dies geschieht meist in Monotherapie oder in Kombinationstherapie mit ASS. Der Zusatznutzen von dem teureren Clopidogrel im Vergleich zu ASS in Monotherapie ist umstritten.
Über 20% aller Schlaganfälle sind lakunäre Infarkte (lat. lacuna: Vertiefung, Höhle, Bucht). Lakunärer Infarkte sind Mikroinfarkte, die aufgrund von Verschlüssen in den Endästen der langen penetrierenden Arterien entstehen. Lakunäre Infarkte treten am häufigsten in den Basalganglien, dem Thalamus und der Pons auf. Hierbei betreffen sie nur sehr kleine Hirnregionen (max. 1x1cm). Im Rahmen von hypertensiven Gefäßveränderungen treten sie mit höherer Wahrscheinlichkeit auf (multiple lakunäre Infarkte). Dies kann zur Multiinfarktdemenz führen.]

Nutzen die Gabe von Aspirin in Kombination mit Clopidogrel kurz nach einem lakunären Infarkt im Vergleich zu alleinigen Gabe von Aspirin N Engl J Med 2012; 367:817-825 August 30, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1204133 Lakunäre Infarkte sind eine häufige Form des Schlaganfalls, die hauptsächlich durch zerebrale Mikroangiopathien verursacht werden. Die Wirksamkeit von Thrombozytenaggregationshemmern in der Sekundärprävention wurde nach Meinung der Autoren noch nicht ausreichend bewiesen, was Anlass dieser Studie darstellt.

An der doppelblinden, multizentrischen Studie nahmen 3020 Probanden teil, bei denen mithilfe von bildgebenden Verfahren (MRT) lakunäre Infarkte diagnostiziert wurden. Die Probanden wurden zufällig auf zwei Versuchsgruppen aufgeteilt. Die Probanden der Clopidogrel-Gruppe erhielten täglich 75 mg Clopidogrel, die Kontrollgruppe ein Placebo. Beiden Gruppen wurde zusätzlich täglich 325 mg Aspirin verabreicht. Untersuchungsgegenstand waren wiederkehrende Schlaganfälle einschließlich ischämischen Schlaganfällen und intrakranielle Blutungen.

Das Durchschnittsalter der Patienten (63% männlich) betrug 63 Jahre. Das Schlaganfallrisiko wurde durch die Gabe von Aspirin in Kombination mit Clopidogrel nicht signifikant gesenkt. (125 Schlaganfälle, 2.5% pro Jahr im Vergleich zur Monotherapie mit Aspirin bei 138 Schlaganfällen, 2.7% pro Jahr; Hazard ratio 0.92; 95%- Konfidenzintervall 0.72 –1.16) Desweiteren wurden weder das Risiko für erneute ischämische Schlaganfälle (Hazard ratio 0.82; 95%. Konfidenzintervall 0.63–1.09) noch für behindernde oder tödliche Schlaganfälle gesenkt. (Hazard ratio 1.06; 95%-Konfidenzintervall, 0.69–1.64). Das Risiko für schwere Blutungen wurde durch die Kombinationstherapie (105 Blutungen, 2.1% pro Jahr) im Vergleich zur Monotherapie (56 Blutungen, 1.1% pro Jahr) fast verdoppelt. (Hazard ratio 1.97; 95%-Konfdenzintervall 1.41–2.71; P<0.001). Unter den klassifizierbaren erneuten ischämischen Schlaganfällen waren 71 % (133 von 187) lakunäre Infarkte. Die Gesamtmortalität wurde durch die Kombinationstherapie sogar erhöht (113 Todesfälle bei der Kombinationstherapie im Vergleich zu 77 Todesfällen in der Kontrollgruppe; Hazard ratio 1.52; 95%-Konfidenzintervall, 1.14 –2.04; P=0.004). Dieser Unterschied der Mortalität ist nicht durch tödlichen Blutungen begründet (9 Blutungen haben bei der Kombinationstherapie zum Tod geführt und 4 in der Kontrollgruppe).

Fazit: Bei Patienten mit kurz zuvor aufgetretenem lakunärem Infarkt senkt die Zugabe von Clopidogrel zu Aspirin nicht signifikant das Risiko für erneuerte Schlaganfälle. Gleichzeitig erhöht die Kombinationstherapie die Blutungshäufigkeit sowie das Mortalitätsrisiko.

(Die Studie wurde durch das National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Sanofi-Aventis und Bristol-Myers Squibb gefördert)

Schlüsselwörter:Lakunarer Schlaganfall, antithrombotische therapie, akutes koronarsyndrom, duale therapie, antikoagulation, gerinnung, hirninfarkt, Einsatz, Clopidogrel, Plavix, Aspirin, ASS, mikroinfarkt, Langzeittherapie, gefäß-krankheit, Monotherapie, marcumar, lyse, Kombinationstherapie, gefässe, mortalität
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Stand: 25. Mai 2013