Frei#  Manche Patienten tolerieren die akute nichtinvasive Beatmung (NIV), aufgrund von Unruhe und Stress. Eine aktuelle randomisierte US-Studie (1) untersuchte die Wirksamkeit und die Sicherheit von intravenös gegebenem Alpha-2-Rezeptor-Agonist Dexmedetomidin (hemmt wie Clonidin Sympthatikus) bei einer nichtinvasiven Beatmung (NIV) bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz. Dexmedetomidin wurde frühzeitig bei Bedarf zusammen mit intravenös appliziertem Midazolam und Fentanyl gegeben.

Es wurden Erwachsene mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz auf zwei Gruppen verteilt. Innerhalb der ersten acht Stunden einer nichtinvasiven Beatmung (NIV) erhielt die eine Patientengruppe intravenös Dexmedetomidin (0,2µg/kg/h, alle 30 Minuten schrittweise auf 0,7µg/kg/h erhöht, um einen Sedation-Agitation Scale [SAS] Wert von 3-4 zu erhalten [siehe Anmerkung unten]). Die andere Patientengruppe erhielt einen Placebo.

Die Behandlung wurde bis zu 72 Stunden durchgeführt. Die Dexmedetomidin-Gabe wurde beendet, wenn die NIV über mehr als zwei Stunden nicht durchgeführt wurde oder wenn der Patient intubiert wurde. Unruhige Patienten (SAS ? 5) oder Patienten mit Schmerzen (visuelle Analogskala ? 5 von 10 cm) konnten alle drei Stunden zusätzlich Midazolam i.v. 0,5 bis 1,0mg oder Fentanyl i.v. 25 bis 50 µg erhalten, wenn nach dem Hochdosieren von Dexmedetomidin oder des Placebos nach 15 Minuten keine Besserung erreicht wurde. Die Merkmale der Dexmedetomidin-Gruppe (n=16) und der Placebo-Gruppe (n=17) waren zu Studienbeginn ähnlich.

Der frühzeitige Gebrauch von Dexmedetomidin verbesserte weder das allgemeine Tolerieren der NIV (Score-Wert 1 von 4; OR 1,44) noch verlängerte es die Zeit, in der die NIV toleriert wurde (99% vs 67%).

Dexmedetomidin verlängerte auch nicht die Zeit, in der das gewünschte Sedierungslevel aufrecht erhalten wurde (SAS Wert von 3 oder 4).

Patienten aus der Dexmedetomidin-Gruppe wurden genauso häufig intubiert wie die Patienten in der Placebo-Gruppe (p=0,79).

Obwohl der Gebrauch von Dexmedetomidin mit einer längeren Dauer der NIV assoziiert war (37 vs 12 Stunden), war die Gesamtdauer der Beatmung (NIV und invasive Beatmung) gleich (3,3 Tage vs 3,8 Tage).

In der Dexmedetomidin-Gruppe war eine größere Anzahl an Patienten zu tief sediert (SAS 2, 25% vs 0%). Die zusätzliche Gabe von Midazolam (p=0,40) war in beiden Gruppen gleich.

Das Auftreten von schwerer Bradykardie (Herzfrequenz  50 Schläge/min) oder Hypotension (systolischer Blutdruck  90 mmHg) war in den beiden Gruppen gleich häufig.

FAZIT: Die frühe Gabe von Dexmedetomidin nach dem Beginn einer nichtinvasiven Beatmung (NIV) bei Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz verbessert weder das Tolerieren der NIV noch hilft es bei der Aufrechterhaltung der gewünschten Sedierungstiefe. Randomisierte, multizentrische Studien mit Patienten mit initialer NIV-Intoleranz werden benötigt, um die Rolle von Dexmedetomidin bei dieser Population zu beurteilen.

Hintergrundinformationen:

Dexmedetomidin (Dexdor) wurde 2011 für die Sedierung von erwachsenen Patienten zugelassen. Mit Dexmedetomidin kann bei beatmeten Patienten eine Sedierungstiefe erreicht werden, in der Patienten durch verbale Ansprache noch erweckbar sind. Dexmedetomidin ist ein Alpha-2-Rezeptor-Agonist und reduziert die Freisetzung von Noradrenalin an Nervenendigungen, sodass es sympatholytisch wirkt. Es wirkt zudem analgetisch. In einer Studie (2) aus 2012 konnte gezeigt werden, dass Dexmedetomidin die Beatmungsdauer im Vergleich zu Midazolam reduzierte und die Patienten besser ansprechbar waren als unter Midazolam oder Propofol. Bei den behandelten Patienten traten als Nebenwirkungen aber häufiger Bradykardien und niedrige Blutdrücke auf.

Fentanyl ist ein synthetisches Opioid. Es ist etwa 100-fach stärker wirksam als Morphin. Es ist stark analgetisch und wird zur Behandlung von chronischen Schmerzen und von Schmerzspitzen zum Beispiel nach Traumen oder bei Tumoren eingesetzt. Zudem findet es als Anästhetikum bei der Allgemeinanästhesie Einsatz. Fentanyl als Opioid hat viele Nebenwirkungen, unter anderem Obstipation, Atemdepression, Harnverhalt und Bronchospasmus.

Midazolam (Dormicum) ist ein kurzwirksames Benzodiazepin. Es wirkt über eine erhöhte Affinität des inhibitierenden Neurotransmitters GABA an seinem Rezeptor mit einem folgenden verstärkten Einstrom von Chlorid in die Zelle, wodurch die Erregbarkeit der Zelle abnimmt. Es ist ein Sedativum und hat anxiolytische, muskelrelaxierende und antikonvulsive Eigenschaften. Midazolam wird zur Sedierung, Prämedikation oder zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose verwendet. Durch seine antikonvulsive Wirkung kann es auch im Status epilepticus eingesetzt werden. Es darf unter anderem nicht bei Myasthenia gravis und Alkoholabhängigkeit verabreicht werden. Nebenwirkungen sind Atemdepression und eine anterograde Amnesie.

SAS: Die Werte auf dem Sedation-Agitation-Scale (SAS) reichen von 1 bis 7. Bei einem Wert von 1 ist der Patient nicht erweckbar, er kommuniziert nicht und reagiert nicht auf äußere Reize. Bei einem Wert von 7 ist der Patient bedrohlich agitiert. Der Patient zieht an Schläuchen (Kathetern, endotrachealer Tubus), steigt über das Bettgitter oder wirft sich von einer Seite auf die andere. Bei einer Sedationstiefe von 3-4 ist der Patient ruhig und kooperativ, kann durch verbale Ansprache erweckt werden und ist kommunikationsfähig.

1-Devlin JW et al. Efficacy and safety of early dexmedetomidine during noninvasive ventilation for patients with acute respiratory failure: A randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Chest 2014 Jun; 145:1204

 

 

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