Frei#  Die Rolle der fibrinolytischen Therapie bei Patienten mit mittlerem Lungenembolie-Risiko ist umstritten. Wir hatten Anfang 2014 eine Studie (1) in „NEJM“ zum Thema vorgestellt. Inzwischen ist eine Meta-Analyse (2) zum gleichen Thema in „JAMA“ erschienen, die wir am Ende der NEJM-Studie als Nachtrag ebenfalls kurz vorstellen.

NEJM-Studie (1):

In einer randomisierten Doppelblindstudie (1) verglichen die Autoren die Therapie mit Tenecteplase plus Heparin und die Therapie mit Placebo plus Heparin, bei normotensiven Patienten mit mittelschwerer Lungenembolie, die hämodynamisch stabil waren (Medknowledge Anmerkung: Tenecteplase ist ein rekombinanter fibrinspezifischer Plasminogen-Aktivator). Die Patienten hatten eine rechtsventrikuläre Dysfunktion (per Herzecho oder CT festgestellt), sowie eine Schädigung des Myokards mit positivem Troponin-Test.

Als primären Endpunkt definierten die Autoren den Tod oder die hämodynamische Dekompensierung (beziehungsweise Schock) innerhalb von 7 Tagen nach Randomisation. Die wichtigsten Sicherheitsendpunkte waren eine größere extrakranielle Blutung und ein ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall, innerhalb 7 Tage nach Randomisation.

Von den 1006 randomisierten Patienten wurden 1005 in die Analyse einbezogen. 13 von 506 Patienten der Tenecteplase plus Heparin Gruppe verstarben oder erlitten eine hämodynamische Dekompensation (2,6%). In der Placebogruppe waren es 28 von 499 Patienten (5,6%, OR 0,44). Im Zeitraum von 7 Tagen nach Randomisierung verstarben 6 Patienten der Tenecteplase Gruppe (1,2%) und 9 der Placebogruppe (1,8%). Eine extrakranielle Blutung trat bei 32 Patienten der Tenecteplase Gruppe auf (6,3%) und bei 6 Patienten der Placebogruppe (1,2%). In der Tenecteplase Gruppe erlitten 12 Patienten einen Schlaganfall (2,4%), davon waren 10 hämorraghisch; in der Placebogruppe erlitt nur ein Patient einen Schlaganfall (0,2%), welcher ebenfalls hämorrhagisch war. 30 Tage nach Randomisierung waren insgesamt 12 Patienten (2,4%) der Tenecteplase Gruppe und 16 Patienten (3,2%) der Placebogruppe verstorben.

Fazit: Bei hämodynamisch-stabilen Patienten mit mittelschwerer Lungenembolie verhindert eine fibrinolytische Therapie die hämodynamische Dekompensation mit Schock, aber erhöht gleichzeitig das Risiko einer größeren Blutung oder eines Schlaganfalls signifikant.

Anmerkung: Also, eine Lysetherapie kann zwar eine hämodynamische Dekompensation verhindern, erhöht aber gleichzeitig das Risiko für schwere Blutungen, insbesondere für Hirnblutung signifikant. Unter Lysetherapie kam es zudem nicht zu einer signifikanten Abnahme der Mortalität. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass die hämodynamisch stabile Patienten mit mittelschwerer Lungenembolie (Rechtsherz-Dysfunktion, erhöhte Troponin-Werte, Sauerstoff-Aufsättigung möglich) zunächst die konventionelle therapeutische Antikoagulation erhalten: sie sollten dabei intensiv überwacht werden, sodass bei Zeichen einer hämodynamischen Dekompensierung eine Lysetherapie noch eingeleitet werden kann. Dieses Vorgehen entspricht auch eher der momentanen Vorgehensweise in den deutschen Kliniken.

(Diese Studie wurde unter anderen vom Programme Hospitalier de Recherche Clinique in France finanziert).

Nachtrag Meta-Analyse in "JAMA" (2):

Auch eine aktuelle Meta-Analyse (2) in der Fachzeitschrift JAMA zeigt ähnliche Resultate. In der Meta-Analyse wurden 8 Studien, die 1775 Patienten mit mittelschwerer Lungenembolie-Risiko hatten, analysiert. Die Ergebnisse zeigten, dass eine Thrombolyse zwar die Mortalität bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Rechtsherzbelastung moderat senkt, jedoch das Risiko für schwere Blutungen und Hirnblutung steigert. Die Autoren der Meta-Analyse betonen des Weiteren, dass diese Ergebnisse vermutlich nicht auf Patienten übertragen werden können, die stabil sind und keine Rechtsherzbelastung (wird in der Regel Echokardiographisch gemessen) zeigen.

1-Meyer G et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014 Apr 10; 370:1402

2-Saurav Chatterjee et al: Thrombolysis for Pulmonary Embolism and Risk of All-Cause Mortality, Major Bleeding, and Intracranial Hemorrhage: A Meta-analysis. JAMA. 2014;311(23):2414-2421 

 

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