Die Leitlinien empfehlen die Anwendung von inhalierbaren Glukosteroiden [(wie Budenosid (Pulmicort®)] als Zusatz zu lang wirkenden beta2-Agonisten [LABA, wie Salmeterol (Serevent®) oder Formoterol (Oxis®)] zur Therapie von symptomatischen COPD-Patienten mit häufigen Exazerbationen. Es gibt inzwischen mehrere Kombipräparate (wie Symbicort®), die oft für diese Indikation eingesetzt werden, obwohl die Evidenzlage bisher nicht eindeutig ist. Eine Meta-Analyse (1) in "Chest" hatte 2009 gezeigt, dass das Risiko für moderate COPD-Exazerbationen -jedoch nicht für schwere Exazerbationen- unter der Kombinationstherapie geringer war. Gleichzeitig war die Kombinationstherapie jedoch mit ernsten Nebenwirkungen assoziiert. Eine aktuelle Studie (2) in "NEJM" ging der Frage nach, ob die inhalative Glukokortikoide bei COPD-Patienten, die gleichzeitig mit zwei langwirksamen Bronchodilatoren [langzeitwirksamer beta2-Agonist (LABA) + langzeitwirksamer Muskarin-Antagonist (LAMA)] behandelt werden, abgesetzt werden können.
In die Studie wurden 2485 Patienten mit schwerer COPD und Exazerbationen aufgenommen, die mit einer Triple-Therapie behandelt werden: der langwirksame LAMA Tiotropium (Spiriva®, einmal täglich 18 ?g), der LABA Salmeterol (50 ?g zweimal täglich), und das inhalative Glukokortikoid Fluticason (500 ?g zweimal täglich).
Die Studiendauer betrug 12 Monate. Patienten wurden entweder für weitere Tripletherapie oder Schrittweise-Absetzen von Fluticason über 12 Wochen randomisiert. Der primäre Endpunkt bildeten die moderaten oder schweren COPD-Exazerbationen. Spirometrie-Ergebnisse, Gesundheitszustand sowie Dyspnoe wurden überwacht.
Die Ergebnisse zeigten, dass das langsames Absetzen des inhalativen Steroids Fluticason im Vergleich zu der Tripletherapie-Gruppe die Exazerbationen nicht verschlimmert hatte. Anders gesagt hatte die Kombitherapie aus dem LABA Salmeterol und LAMA Tiotropium die Patienten ausreichend auch ohne Fluticason vor Exazerbationen geschützt (HR 1.06). FEV1 fiel jedoch als Indikator der Lungenfunktion unter Absetzen von Fluticason im Verlauf stärker ab, als in der Tripletherapie-Gruppe. Luftnot und Gesundheitszustand blieben in beiden Gruppen vergleichbar.
Fazit: Bei Patienten mit schwerer COPD, die mit den Bronchodilatoren Tiotropium plus Salmeterol inhalativ behandelt werden, erhöhte das langsame Absetzen des inhalativen Glukokortikoids Fluticason das Risiko für mittlere und schwere Exazerbationen NICHT. Das Absetzen von Fluticason führte jedoch zu einer größeren Abnahme der Lungenfunktion im Verlauf.
Medknowledge-Anmerkung: Die Ergebnisse sind einwenig schwierig zu interpretieren. Einerseits ist es begrüßenswert, dass anscheinend inhalatives Kortison abgesetzt werden kann, wenn der Patient unter dem Schutz von langwirksamen Bronchodilatoren steht. Bekanntlich sind Glukokortikoide auch in inhalativer Form mit unerwünschten Nebenwirkungen assoziiert. Andererseits wirft die Verschlechterung der Lungenfunktion ohne Glukokortikoide in der Langzeit-Therapie Fragen auf. Jedenfalls scheint das Weglassen von inhalativen Glukokortikoiden zumindest bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Kortison-Nebenwirkungen -wie beginnende Osteoporose, häufige Pneumonien- durchaus möglich zu sein.
2-COPD: Langwirkende Bronchodilatoren (LABA) mit oder ohne inhalative Kortikosteroide, 2009