Frei#  Rheumatoide Arthritis: Tofacitinib wirkt besser als Methotrexat, ist jedoch häufiger mit Nebenwirkungen assoziiert.

Methotrexat ist häufigstes Basistherapeutikum bei rheumatischen Erkrankungen, auch bei Medikamenten-Kombinationen. Es gibt jedoch Bedenken hinsichtlich der Sicherheit von Methotrexat.

Eine aktuelle Studie (1) untersuchte, ob Tofacitinib, ein oraler Januskinase-Inhibitor, eine Methotrexat-Alternative ist. Im Folgenden werden die Ergebnisse dieser Phase-III-Studie zur Monotherapie mit Tofacitinib, einem im Vergleich zur Methotrexat-Monotherapie bei rheumatoider Arthritis dargestellt. Die eingeschlossenen Patienten hatten zuvor kein Methotrexat oder keine therapeutische Dosis Methotrexat erhalten.

958 Patienten wurden randomisiert zugeteilt. Sie erhielten entweder zweimal täglich 5 mg Tofacitinib, zweimal täglich 10 mg Tofacitinib oder Methotrexat in schrittweise, über 8 Wochen ansteigender Dosis bis maximal 20 mg wöchentlich. 956 Patienten erhielten eines der Studienmedikamente. Nach 6 Monaten wurden zwei primäre Endpunkte bestimmt. Erstens die durchschnittliche Veränderung zum Ausgangswert auf der Skala des modifizierten Total-Sharp-van-der-Heijde-Score (Bereich von 0 bis 448 Punkte). Hier gilt, je höher der Score, desto stärker die strukturelle Gelenksschädigung. Zweitens wurde der Anteil von Patienten mit einem 70%-igen Ansprechen im Score des American College of Rheumatology (ACR 70) bestimmt. Dies bedeutet eine ?70 %-ige Reduktion schmerzempfindlicher und geschwollener Gelenke und ?70 %-ige Verbesserung bei drei von fünf weiteren Kriterien: Schmerzbewertung durch den Patienten, Grad der Beeinträchtigung, Level des C-reaktiven Proteins oder der Erythrozyten-Sedimentationsrate, allgemeine Bewertung des Erkrankungszustandes durch den Patienten sowie durch den Arzt.

Die durchschnittliche Veränderung im modifizierten Total-Sharp-van-der-Heijde-Score vom Ausgangswert bis nach 6 Monaten waren in der Tofacitinib-Gruppe signifikant kleiner als in der Methotrexat-Gruppe. Die Veränderung war allerdings in allen drei Gruppen gering: 0,2 Punkte in der Gruppe mit 5 mg Tofacitinib, < 0,1 Punkte in der Gruppe mit 10 mg Tofacitinib und 0,8 Punkte in der Gruppe mit Methotrexat (p < 0,001 für beide Vergleiche). 25,5% der Patienten mit 5 mg Tofacitinib und 37,7 % der Patienten mi 10 mg Tofacitinib zeigten nach 6 Monaten ein ACR 70-Ansprechen; in der Methotrexat-Gruppe waren dies nur 12,0 % der Patienten (p < 0,001 für beide Vergleiche). Allerdings entwickelten 31 von 770 Patienten mit Tofacitinib (4,0 %) und 2 von 186 Patienten mit Methotrexat (1,1 %) einen Herpes zoster. Bei 5 Patienten mit Tofacitinib und einem Patienten mit Methotrexat wurde eine Krebserkrankung bestätigt, darunter drei Lymphome. Außerdem war die Tofacitinib-Behandlung mit einem gesteigerten Kreatinin- und Cholesterin- (LDL und HDL)-Level assoziiert.

FAZIT: Bei Patienten, die zuvor keine oder keine therapeutische Dosis Methotrexat erhalten hatten, konnte eine Tofacitinib-Monotherapie besser als eine Methotrexat-Behandlung die Anzeichen und Symptome von rheumatoider Arthritis verringern und die Progression struktureller Gelenksschädigungen aufhalten. Die Vorteile von Tofacitinib müssen aber im Kontext von Risiken unerwünschter Ereignisse betrachtet werden.

Anmerkung: Tofacitinib wirkt bei Rheumatoider Arthritis besser als Methotrexat, ruft jedoch häufiger Nebenwirkungen hervor, und ist teurer als Methotrexat. Bis weitere Daten liegen, sollte Tofacitinib nicht als die Erstlinien-Monotherapie bei Rheumatoider Arthritis eingesetzt werden.

Hintergrundinformation: Die europäische Arzneimittelbehörde EMA hatte die Zulassung im April 2013 abgelehnt. Tofacitinib wurde 2013 in der Schweiz zugelassen, jedoch mit der Einschränkung, dass eine vorherige Therapie mit Methotrexat (MTX) nicht wirkte oder unverträglich war (2).

1-Lee EB et al. Tofacitinib versus methotrexate in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2014 Jun 19; 370:2377

2- Tofacitinib (Xeljanz®) in der Schweiz

 

 

 

 

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