Duale Thrombozytenhemmung mehr als ein Jahr nach Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stent: die randomisierte Studie ARCTIC-Interruption.

Die optimale Dauer der dualen Thrombozytenhemmung nach Implantation eines Koronarstents ist nach wie vor unklar. Unsicherheiten bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit einer verlängerten Behandlung führen dazu, dass internationale Leitlinien und klinischer Alltag oftmals voneinander abweichen. Die vorliegende Studie (1) untersucht, ob eine duale Thrombozytenhemmung länger als ein Jahr nach Implantation eines medikamentenfreisetzenden Koronarstent (drug-eluting coronary stent, DES) von Vorteil ist.

Die Studie ist eine geplante Verlängerung der zuvor publizierten ARCTIC-Überwachungsstudie. Bei dieser waren 2440 Patienten nach DES-Implantation randomisiert Gruppen zugeteilt, die entweder einen Plättchenfunktionstests mit angepasster Thrombozytenhemmung oder eine Standardbehandlung erhielten. Aus 38 Zentren in Frankreich waren Patienten im Alter ? 18 Jahre mit geplanter DES-Implantation eingeschlossen. Nach 1 Jahr Follow-up wurden Patienten ohne Kontraindikation einer Unterbrechung der dualen Thrombozytenhemmung in die zweite Randomisierung eingeschlossen, um an der vorliegenden zweiten Phase der Studie teilzunehmen (ARCTIC-Interruption). Mithilfe 1:1 Computer-Randomisierung und Stratifizierung nach Zentren wurden die Patienten den Gruppen zugeteilt.

Bei der einen Gruppe erfolge die Unterbrechung der dualen Thrombozytenhemmung durch Absetzen der antithrombotischen Medikamente aus der Thienopyridin-Klasse (z.B. Clopidogrel unter Beibehaltung der Aspirin-Therapie (Unterbrechungsgruppe). Bei der anderen Gruppe wurde die duale Thrombozytenhemmung für 6-18 Monate fortgeführt (Fortsetzungsgruppe). Als primärer Endpunkt im Intention-to-treat Design galten die Ereignisse Tod, Myokardinfarkt, Stentthrombose, Schlaganfall und dringender Revaskularisationsbedarf.

Vom 4. Januar 2011 bis 3. März 2012 wurden 1259 Patienten randomisiert der ARCTIC-Interruption-Studie zugeteilt: 624 Patienten der Unterbrechungsgruppe und 635 der Fortsetzungsgruppe. Nach einem medianen Follow-up von 17 Monaten (IQR 15 -18) wurde der primäre Endpunkt von 27 (4%) der Patienten in der Unterbrechungsgruppe und 24 (4%) der Patienten in der Fortsetzungsgruppe erreicht (Hazard Ratio [HR] 1,17; p=0,58). Starke Blutungen gemäß STEEPLE-Studie traten in der Fortsetzungsgruppe häufiger auf (7 [1%] der Patienten) als in der Unterbrechungsgruppe (1 [< 0,5%] der Patienten; HR 0,15; p = 0,073). Starke oder schwache Blutungen fanden sich öfter in der Fortsetzungsgruppe als in der Unterbrechungsgruppe (12 [2%] der Patienten versus 3 [1%] der Patienten; HR 0,26; p=0,04).

FAZIT: Die Ergebnisse legen nahe, dass aus einer Verlängerung der dualen Thrombozytenhemmung über ein Jahr nach Implantation eines medikamentenfreisetzenden Koronarstent (DES) kein Vorteil, sondern eher ein Nachteil resultiert, sofern innerhalb des ersten Jahres keine ungeplanten Vorkommnisse auftreten.

Hochrisikopatienten konnten in die Randomisierung nicht eingeschlossen werden, so dass hier keine Aussage möglich ist. Aufgrund konsistenter Ergebnisse der verschiedenen Studien zur Therapieunterbrechung bedarf es einer Neubewertung der Leitlinien zur dualen Thrombozytenhemmung nach Koronarstentimplantation hinsichtlich einer kürzeren Behandlungsdauer.

Anmerkung: Anscheinend ist eine ASS-Monotherapie bei Low-Risk-Patienten nach dem ersten Jahr ausreichend. Da die Hochrisiko-Gruppen von der Studie ausgeschlossen wurden, können hier zunächst keine Aussagen getroffen werden.

1-Collet J-P et al. Dual-antiplatelet treatment beyond 1 year after drug-eluting stent implantation (ARCTIC-Interruption): A randomised trial. Lancet. 2014 Jul 15.

2-Siehe auch: Koronarstent - Antithrombotische Therapie: Zwölf Monate Clopidogrel nach Stent-Anlage ausreichend, 16.03.2010

 

 

 

 

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