Bei auf Dauer therapeutisch antikoagulierten Patienten (z.B. mit Marcumar oder NOAK bei Vorhofflimmern) muss die Antikoagulation bei anstehenden Eingriffen oder Operationen oft unterbrochen werden. Um die Patienten während der perioperativen Phase zu schützen wird die orale Antikoagulationstherapie oft auf Heparine mit kürzerer HWZ umgestellt (2). Eine Studie in „Circulation" untersuchte das Outcome und Sicherheit der Überbrückungstherapie (1) bei invasiven Eingriffen. Nach der Circulation-Studie (2) stellen wir eine weitere aktuelle BRIDGE-Studie in "NEJM" in Kurzform, die ebenfalls die Notwendigkeit einer perioperative Heparin-Bridging bei geplanten Operationen überprüfte (3).

Studie in Circulation (1):

Die Autoren analysierten die Daten des Patienten-Registers ORBIT-AF in den USA für ambulante Patienten mit Vorhofflimmern, und untersuchten die Fälle mit vorübergehender Unterbrechung der oralen Antikoagulation für geplante Eingriffe. Das Outcome beinhaltete Häufigkeit von Herzinfarkt, Schlaganfall oder systemische Thromboembolien.

Insgesamt 7372 Patienten mit Vorhofflimmern erhielten orale Antikoagulation (OAC). Bei 2200 Patienten (30%) erfolgten 2803 Unterbrechungen der Antikoagulation wegen medizinischer Eingriffe.

In den allermeisten Fällen wurde Warfarin (in Deutschland ~Marcumar) pausiert. Die orale Antikoagulation wurde in 24% der Fälle überbrückt, vorwiegend mit niedermolekularem Heparin (73%; z.B. Clexane s.c). Patienten mit Überbrückung hatten oft vorausgehende Schlaganfälle (9.6% vs. 2.4%) oder mechanischen Herzklappenersatz (9.6% vs. 2.4%). CHA2DS2-VASc-Score war in allen Gruppen ähnlich (> 2 Punkte; 94% vs. 95%).

Blutungen traten bei überbrückten Patienten häufiger auf (5% vs. 1.3%; OR 3.84). Das Vorkommen von Herzinfarkt, Thromboembolien, schweren Blutungen, Hospitalisation, oder Tod innerhalb von 30 Tagen waren bei Patienten mit Überbrückung signifikant häufiger als bei Patienten ohne Überbrückung (13% vs. 6.3%; OR 1.94).

Fazit: Überbrückung der oralen Antikoagulation wurde etwa bei einem Viertel aller Antikoagulation-Unterbrechungen eingesetzt, und war mit einem erhöhten Risiko für Blutungen und weiteren Komplikationen assoziiert. Selbst die thromboembolischen Ereignisse waren unter der Überbrückung nicht reduziert.

Die vorliegenden Daten unterstützen die Routine-Überbrückung NICHT. Die Autoren betonen, dass weitere Studien die Subgruppe der Patienten identifizieren sollten, die von einer Überbrückung profitieren würden.

Anmerkung: Als grobe Linie sollten die Vorhofflimmern-Patienten mit kleinen Eingriffen (wie kleine zahnärztliche Eingriffe) nicht überbrückt werden. Überbrückung sollte eher bei Patienten mit deutlich erhöhtem Risiko für Thromboembolien wie Patienten nach mechanischem Herzklappenersatz und Vorhofflimmern (oder auch CHADS2-Score 5 oder mehr) in Betracht gezogen werden.

Nachtrag – NEJM-Studie Juni/ 2015: Auch eine weitere Studie in „NEJM“ (3) zeigte keine Nachteile bei Patienten mit Vorhofflimmern, die wegen einer elektiven Operation oder invasiven Eingriff ihre Warfarin (in Deutschland oft Marcumar)-Antikoagulationstherapie unterbrechen mussten, und bei denen keine Heparin-Bridging erfolgte.

1- Steinberg et al. Use and outcomes associated with bridging during anticoagulation interruptions in patients with atrial fibrillation: Findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circulation 2014 Dec 12.

2-Übersicht: Überbrückung der oralen Antikoagulation bei interventionellen Eingriffen, 2007

3-James D. Douketis et al: Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. NEJM 22 June 2015 

 

 

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