Frei#  Hintergrundinformation: Prasugrel (Efient) gehört zu der Substanzklasse der Thienopyridine, und ähnelt chemisch dem anderen atherothrombotischen Medikament Clopidogrel (Plavix®) . Pharmakologisch wirkt es als Antagonist am ADP-Rezeptor (P2Y12-Antagonist) auf der Oberfläche von Thrombozyten.

Obwohl P2Y12-Antagonisten bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS) effektiv sind, ist der Einfluss des Verabreichungszeitpunktes (vor oder nach Koronarangiographie) nicht bekannt. Im Rahmen der Studie wurde bei Patienten mit Indikation zur perkutanen Koronarintervention (PCI) untersucht, ob die Wirkung des P2Y12-Antagonisten Prasugrel durch den Verabreichungszeitpunkt (bei Diagnosestellung oder nach Koronarangiographie) beeinflusst wird.

In die Studie wurden 4033 Patienten mit NSTE-ACS und positivem Troponin-Spiegel eingeschlossen, bei denen 2 bis 48 Stunden nach Randomisierung eine Koronarangiographie durchgeführt wurde. Die Patienten wurden zwei Gruppen zugeteilt: die Vorbehandlungsgruppe erhielt vor Angiographie Prasugrel (30 mg loading dose), die Kontrollgruppe erhielt Placebo. Bei Notwendigkeit einer PCI wurde in der Vorbehandlungsgruppe zum Zeitpunkt der PCI zusätzlich 30 mg Prasugrel verabreicht, in der Kontrollgruppe 60 mg Prasugrel.

Primärer Endpunkt war eine Kombination aus kardiovaskulärer Mortalität, Myokardinfarkt, Apoplex, Notwendigkeit einer akuten Revaskularisierung sowie Rescuetherapie (Glykoprotein IIb/IIIa–Inhibitor als Bail-out Maßnahme). Hierbei zeigte sich innerhalb von 7 Tagen kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen (Hazard Ratio mit Vorbehandlung, 1,02; 95% Konfidenzintervall [KI], 0,84 bis 1,25; p=0,81).

Als Endpunkt Sicherheit wurde die Hauptkomplikation starke Blutungen aufgrund von Thrombolyse bei Myokardinfarkt (TIMI) bestimmt. Unabhängig von der Anlage eines Koronararterien-Bypass (CABG) war diese in der Vorbehandlungsgruppe nach 7 Tagen höher (Hazard Ratio, 1,90; 95%-KI, 1,19 bis 3,02; p=0,006). Die Rate starker Blutungen bei TIMI und lebensbedrohlicher Blutungen unabhängig von einem CABG war um Faktor 3 und 6 gesteigert. Durch die Vorbehandlung konnte der Primärendpunkt Effektivität bei Patienten mit PCI (69% der Patienten) nicht verbessert werden. Die Rate starker Blutungen bei TIMI innerhalb von 7 Tagen stieg an. Alle Ergebnisse wurden an Tag 30 in den Gruppen und in vorbestimmten Subgruppen bestätigt.

FAZIT: Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS) mit Indikation zur Herzkatheteruntersuchung erbrachte die Vorbehandlung mit Prasugrel vor der Herzkatheteruntersuchung bis 30 Tage keine Reduktion der Rate schwerer ischämischer Ereignisse. Allerdings war die Komplikationsrate mit starken Blutungen gesteigert.

Medknowledge-Anmerkung: Das bedeutet keineswegs, dass P2Y12-Antagonisten wie Prasugrel, Clodiprogrel oder Ticagrelor im Rahmen der dualen antithrombotischen Therapie mit ASS bei AKS nicht eingesetzt werden sollen. Ein Editorail macht darauf aufmerksam, dass Gabe der Prasugrel nach PCI ähnlich wirksam wie vor dem Eingriff war. Es wird empfohlen, die Entscheidung zur Prasugrel-Gabe während der Herzkoronar-Angiographie zu treffen: Falls PCI+Stenting > Prasugrel-Gabe, falls Koronar-Bypass: aufgrund der Blutungsrisiko bei Herzchirurgie Prasugrel zurückhalten.

1-Gilles Montalescot et al: Pretreatment with Prasugrel in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2013; 369:999-1010

2-Siehe auch: NSTEMI: Frühe Aufsättigung mit Prasugrel erhöht Blutungsrisiko - wenn Prasugrel dann kurz vor der Kathetertherapie, 03.12.2013

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