|
Was ist neu?
Das Versicherungsrisiko wird von den Krankenversicherungen
zum Krankenhäusern verlagert. Im System "Managed Care"
überweisen die Krankenkassen für jeden Versicherten einen
monatlichen Fixbetrag (sogenannte "Capitation"), dabei spielt es keine Rolle, ob die
Patienten gesund oder krank sind. Gleichzeitig müssen die
Krankenhäuser als Vertragspartner die Versorgung der
Versicherten garantieren. Die Versicherten wiederum verzichten auf das Recht der freien Arztwahl und
binden sich örtlich an die Health-Care-Provider
(Krankenhäuser, Praxisnetze, Ärzte usw.) als Vertragspartner Ihrer
Versicherung.
Die
Kostenträger, die in der Regel private
Versicherungsgesellschaften sind, werden als Health
Maintenance Organizations (HMO) oder Managed Care
Organizations (MCO) bezeichnet.
Den
Patienten wird der volle Versicherungsschutz nur dann
garantiert, wenn sie sich im Netzwerk ihrer HMO´s behandeln
lassen. Für elektive Leistungen, die außerhalb des
Netzwerkes von anderen Health-Care-Provider vollbracht
wurden, übernehmen die HMO´s die Kosten nur
teilweise oder gar nicht. Bei Notfällen muss die Klinik
oder Notaufnahme außerhalb des Netzwerkes die Genehmigung
zur Behandlung und dadurch eine Zahlungsgarantie von den
24-stündigen Hotlines der HMO´s einholen. Ansonsten
besteht die Gefahr, dass die HMO´s die Krankenhausrechnung
nach erfolgter Behandlung nicht zurückerstatten. Im
Gegenzug zahlen die Versicherten weniger für Ihre
Mitgliedschaft.
Dabei geht es um
eine integrierte Patientenversorgung, bei der ambulante und
stationäre Versorgung stark miteinander verzahnt
werden.
Qualitätssicherung
unter Managed Care
Disease und Case
Management und Evidenzbasierte
Medizin sind Bestandteile der Managed Care Programme. Um die
Qualität der Gesundheitsversorgung auf weiterhin für weite
Teile der Bevölkerung auch unter Managed-Care-Bedingungen
aufrechtzuerhalten wurden verstärkt Therapieleitlinien
angewandt. Auch für Patienten verständliche vereinfachte
Leitlinien auf EBM-Basis entwickelt und über elektonische
Medien zugänglich gemacht.
Managed Care Ansatzpunkte zur Kostenreduktion
-
Verlagerung der Operationen in den ambulanten Bereich
-
Verstärkung der teilstationären Versorgung durch Belegärzte
-
Krankenhaus
als Gesundheitszentrum im Rahmen der Integrativen Versorgung
mit Praxisnetzen, Psychologen, Physiotherapeuten und
Pflege- und Rehaeinrichtungen.
Einbindung der Krankenhausambulanzen in die Prä- und
poststationäre Patientenversorgung.
-
Reduktion des durchschnittlichen stationären
Verweildauers
-
Zweitmeinung vor
Krankenhaus-Aufnahme
-
Zweitmeinung vor
Operationen und vor invasiver Diagnostik
-
Zugangsbeschränkungen
zum Spezialisten und zur Notaufnahme
-
Rechtzeitige
Verlegung vom Krankenhaus in die geeigneten Reha- und
Pflege-Einrichtungen
-
Verweildauerreduktion durch festgelegte Behandlungspfade (Case-Management)
-
Einsatz
von Telemedizin und Teleradiologie zur Kosteneinsparungen
(keine Doppel-Rö-Bilder, Telekonsile)
-
Verstärkter
Einsatz von EDV bei der Krankenhausdokumentation zur
Effizienzsteigerung.
Folgen
Verweildauer:
Die
Managed-Care-Programme führten zu einer weiteren
Reduzierung der Krankenhausverweildauers mit zum Teil sehr
frühen Entlassungen der Patienten aus den Kliniken.
Integrative
Versorgung: Managed Care hat
die Integration der ambulanten und stationären
Einrichtungen beschleunigt, sodass die Patienten aus einer
Hand versorgt werden. Die Zusammenarbeit der med. und
nichtmed. Spezialisten, Ärzte, Psychologen,
Physiotherapeuten, Pflege, Ernährungswissenschaftler wurden
verbessert.
Zunahme
der ambulanten Behandlungen: Verlagerung
von stationären zu ambulanten Operativen Behandlungen.
Focussierung
auf Prävention, Rehabilitation und Senkung der
Risikofaktoren: Mehr
Investitionen für die Gesundheitsvorsorge auch seitens der
Leistungserbringer wurden
betätigt, weil unter Managed-Care-Bedingungen
langfristig nur mit gesunden Versicherten wirtschaftlich
profitabel gearbeitet werden kann.
Versicherungsangebote:
Die Krankenkassen bieten inzwischen mehr Modelle mit
Zusatztarifen und Eigenbeteiligung an.
Wettbewerb: Durch Offenlegung der Daten der
Krankenhäuser (Fallzahlen, Spezialisierung usw.) wurde die
Konkurrenz unter den Kliniken verschärft.
Kosten:
Durch die Umstellung auf Managed Care stiegen die
Verwaltungskosten in den entsprechenden US-Zentren auf
20-30% des Gesamtbudgets an. Langfristig werden jedoch erhebliche
Kosteneinsparungen erwartet.
Auf
der anderen Seite traten finanzielle Härten auf, da die
Patienten und Ärzte Ihre Rechte
gegenüber der HMO´s nach der jeztigen Rechtslage
extrem schwierig durchsetzen können. Die HMO´s sind nicht
verpflichtet, für die Behandlungsfehler zu haften, die
durch die Verweigerung der Kostenübernahmen entstanden
sind.
Literatur:
W. v. Eiff
et al: Der Krankenhausmanager, Springer Verlag 2000
|
