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Managed Care - Pay for Performance (P4P)

Nach den langjährigen Erfahrungen mit DRG´s zur Bremsung der Kostenexplosion im Gesundheitswesen  gehen die Versicherungen in den USA von einer Vergütung nach Fallpauschalen zu dem weiterreichenden System des "Managed Care" über.  In Deutschland existieren schon jetzt erste Anzeichen für eine spätere Umsetzung einer integrierten Gesundheitsversorgung im Sinne von Managed Care.

Was ist neu?

Das Versicherungsrisiko wird von den Krankenversicherungen zum Krankenhäusern verlagert. Im System "Managed Care" überweisen die Krankenkassen für jeden Versicherten einen monatlichen Fixbetrag (sogenannte "Capitation"), dabei spielt es keine Rolle, ob die Patienten gesund oder krank sind. Gleichzeitig müssen die Krankenhäuser als Vertragspartner die Versorgung der Versicherten garantieren. Die Versicherten wiederum verzichten auf das Recht der freien Arztwahl und binden sich örtlich an die Health-Care-Provider (Krankenhäuser, Praxisnetze, Ärzte usw.) als Vertragspartner Ihrer Versicherung.  

Die Kostenträger, die in der Regel private Versicherungsgesellschaften sind, werden als Health Maintenance Organizations (HMO) oder Managed Care Organizations (MCO) bezeichnet.

Den Patienten wird der volle Versicherungsschutz nur dann garantiert, wenn sie sich im Netzwerk ihrer HMO´s behandeln lassen. Für elektive Leistungen, die außerhalb des Netzwerkes von anderen Health-Care-Provider vollbracht wurden, übernehmen die HMO´s  die Kosten nur teilweise oder gar nicht. Bei Notfällen muss die Klinik oder Notaufnahme außerhalb des Netzwerkes die Genehmigung zur Behandlung und dadurch eine Zahlungsgarantie von den 24-stündigen Hotlines der HMO´s einholen. Ansonsten besteht die Gefahr, dass die HMO´s die Krankenhausrechnung nach erfolgter Behandlung nicht zurückerstatten. Im Gegenzug  zahlen die Versicherten weniger für Ihre Mitgliedschaft. 

Dabei geht es um eine integrierte Patientenversorgung, bei der ambulante und stationäre Versorgung stark miteinander verzahnt werden.  

Qualitätssicherung unter Managed Care

Disease und Case Management und Evidenzbasierte Medizin sind Bestandteile der Managed Care Programme. Um die Qualität der Gesundheitsversorgung auf weiterhin für weite Teile der Bevölkerung auch unter Managed-Care-Bedingungen aufrechtzuerhalten wurden verstärkt Therapieleitlinien angewandt. Auch für Patienten verständliche vereinfachte Leitlinien auf EBM-Basis entwickelt und über elektonische Medien zugänglich gemacht. 

Managed Care Ansatzpunkte zur Kostenreduktion

  • Verlagerung der Operationen in den ambulanten Bereich

  • Verstärkung der teilstationären Versorgung durch Belegärzte

  • Krankenhaus als Gesundheitszentrum im Rahmen der Integrativen Versorgung mit Praxisnetzen, Psychologen, Physiotherapeuten und Pflege- und Rehaeinrichtungen.  Einbindung der Krankenhausambulanzen in die Prä- und poststationäre Patientenversorgung.

  • Reduktion des durchschnittlichen stationären Verweildauers

  • Zweitmeinung vor Krankenhaus-Aufnahme

  • Zweitmeinung vor Operationen und vor invasiver Diagnostik 

  • Zugangsbeschränkungen zum Spezialisten und zur Notaufnahme

  • Rechtzeitige Verlegung vom Krankenhaus in die geeigneten Reha- und Pflege-Einrichtungen

  • Verweildauerreduktion durch festgelegte Behandlungspfade (Case-Management) 

  • Einsatz von Telemedizin und Teleradiologie zur Kosteneinsparungen (keine Doppel-Rö-Bilder, Telekonsile)

  • Verstärkter Einsatz von EDV bei der Krankenhausdokumentation zur Effizienzsteigerung.

Folgen

Verweildauer: Die Managed-Care-Programme führten zu einer weiteren Reduzierung der Krankenhausverweildauers mit zum Teil sehr frühen Entlassungen der Patienten aus den Kliniken.

Integrative Versorgung: Managed Care hat die Integration der ambulanten und stationären Einrichtungen beschleunigt, sodass die Patienten aus einer Hand versorgt werden. Die Zusammenarbeit der med. und nichtmed. Spezialisten, Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Pflege, Ernährungswissenschaftler wurden verbessert. 

Zunahme der ambulanten Behandlungen: Verlagerung von stationären zu ambulanten Operativen Behandlungen. 

Focussierung auf Prävention,  Rehabilitation und Senkung der Risikofaktoren: Mehr Investitionen für die Gesundheitsvorsorge auch seitens der Leistungserbringer  wurden betätigt,  weil unter Managed-Care-Bedingungen langfristig nur mit gesunden Versicherten wirtschaftlich profitabel gearbeitet werden kann.  

Versicherungsangebote: Die Krankenkassen bieten inzwischen mehr Modelle mit Zusatztarifen und Eigenbeteiligung an.

Wettbewerb: Durch Offenlegung der Daten der Krankenhäuser (Fallzahlen, Spezialisierung usw.) wurde die Konkurrenz unter den Kliniken verschärft. 

Kosten: Durch die Umstellung auf Managed Care stiegen die Verwaltungskosten in den entsprechenden US-Zentren auf 20-30% des Gesamtbudgets an. Langfristig werden jedoch erhebliche Kosteneinsparungen erwartet. 

Auf der anderen Seite traten finanzielle Härten auf, da die Patienten und Ärzte Ihre Rechte gegenüber der HMO´s  nach der jeztigen Rechtslage extrem schwierig durchsetzen können. Die HMO´s sind nicht verpflichtet, für die Behandlungsfehler zu haften, die durch die Verweigerung der Kostenübernahmen entstanden sind. 

Literatur:

W. v. Eiff et al: Der Krankenhausmanager, Springer Verlag 2000

Bey, Tareg: Managed Care in den USA: Übermacht der Versicherungen, Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 51-52 vom 24.12.01

Links
Medline Plus Managed Care  recent research Articles 
Medscape Managed Care Overview 
Managed Care Magazine 
Tuft´s Managed Care Institute, USA 
Managed Care und Disease Management Folienpräsentation Schweiz, Medpoint.ch

Pay for Performance (P4P)

Pay-for-Performance im Gesundheitswesen: Sachstandsbericht zu Evidenz und Realisierung sowie Darlegung der Grundlagen für eine künftige Weiterentwicklung
Ein Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, 2012 (PDF-Datei)
Pay for Performance und Lösungen; Wido-AOK 04/2009
“Pay-Per-Performance”: Studien zeigen Für und Wider einer erfolgsorientierten Honorierung, 6. Juni 2007. Mehr...  
MEDICARE "PAY FOR PERFORMANCE (P4P)" INITIATIVES
Zahlen-für-Leistung (Pay for Performance) im Krankenhaus: Mäßige Wirkung in der Praxis,  USA 2007. Mehr... 
Pay for Performance in England, 2007: McDonald R et al. Impact of financial incentives on clinical autonomy and internal motivation in primary care: Ethnographic study. BMJ 2007 Jun 30; 334:1357.
Pay-for-Performance Programm für Kinder: Mandel KE and Kotagal UR. Pay for performance alone cannot drive quality. Arch Pediatr Adolesc Med 2007 Jul; 161:650-5.

Extra Leistungen werden extra belohnt - in den USA sind Pay-for-Performance-Programme im Kommen

"Pay for Performance": HMOs in Kalifornien wollen gemeinsam Qualität im Managed Care belohnen

Artikel

Arztpraxis-Ranking: Bewertung der medizinischen Fähigkeiten der Hausärzte durch Patienten, 2010. Mehr..
Pay for Performance: Wege zur qualitätsorientierten Vergütung. Dtsch Arztebl 2009; 106(44): A-2190
Medizin: Pay for Performance (Vergütung nach Leistung) in England, 2009. Mehr..
Patienten haben eigenen Blick auf Risiken - Perspektivwechsel bringt neue Handlungsoptionen im Risiko-Management
USA: IBM und Ärzteverband entwickeln Hausarztmodell, 14. September 2006

PRO-Bewegung: Patienten-Perspektive im Mittelpunkt: In den USA werden Patient-Reported-Outcomes immer wichtiger, 07.09.2006 - FDA: Patient-Reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims - NIH to Develop Network for Quantifying Patient-Reported Outcomes

Die Blütezeit der HMOs ist in den Vereinigten Staaten vorbei

Beispiele für die Nachteile von Health Maintenance Organizations (HMO): 

--"Traditionelle HMOs waren für geschlossene Leistungsanbieterpanels, also eine begrenzte Arztwahl, bekannt; doch Versicherte bestanden zunehmend auf freie Arztwahl und waren oft bereit, für diese Option zusätzlich zu zahlen. Folge: Viele HMOs lassen es heute wie PPOs zu, daß ihre Mitglieder gegen einen Aufpreis auch Ärzte außerhalb des Systems konsultieren dürfen.

--Ursprünglich lief bei HMOs alles über den Hausarzt (Gatekeeper), der Überweisungen zu Spezialisten schrieb. Doch Konsumenten forderten, bei Beschwerden nicht erst über den Gatekeeper, sondern gleich zum Facharzt zu gehen. Folge: Viele HMOs haben heute "open access", sprich freien Zugang zu Spezialisten.

--Leistungsanbieter mußten früher für viele medizinische Prozeduren Genehmigungen (prior authorizations) von der HMO einholen, was sowohl Ärzte, als auch Versicherte verunsicherte und verärgerte. Folge: Heute werden auch von HMOs nur noch für vereinzelte, teure medizinische Prozeduren Genehmigungen verlangt..."

Vorbehalte gegen Managed Care lassen nach, USA

Capitation-Modell verteilt Rollen für Ärzte und Versicherte neu, Schweiz

Gesundheitskonto:Managed care ist out, jetzt kommen die Gesundheitskonten

Die für die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland als Vorbild geltende Health Maintenance Organisation (HMO) ist offensichtlich doch kein so großes Vorbild

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Stand: 25. Mai 2013