Die ischämische Mitralinsuffizienz ist mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität verbunden. Es ist bisher unklar, ob sich für chirurgische Patienten mit einer mittelgradigen Regurgitation durch eine Mitralklappenreparatur zusätzlich zum koronararteriellen Bypass (CABG) Vorteile ergeben. Dieser Frage ging eine Studie in NEJM nach (1).
301 Patienten mit mittelgradiger Mitralinsuffizienz wurden zufällig entweder der Gruppe mit CABG alleine oder mit CABG und zusätzlicher Mitralklappenreparatur (kombinierte Methode) zugewiesen. Der primäre Endpunkt war der linksventrikuläre endsystolische Volumenindex (LVESVI) nach 1 Jahr, der ein geeignetes Maß für das linksventrikuläre Remodeling darstellt. Dieser Endpunkt wurde mittels eines Wilcoxon-Rangsummentests erhoben, in dem Todesfälle als niedrigster LVESVI-Rang eingeordnet wurden.
Ergebnisse: Nach 1 Jahr war der mittlere LVESVI unter den überlebenden Patienten 46,1 ± 22,4 ml pro m² Körperoberfläche in der Gruppe, die nur einen CABG erhielt, und 49,6 ± 31,5 ml pro m² in der Gruppe mit kombinierter Methode (mittlere Abweichung vom Ausgangswert -9,4 bzw. -9,3 ml pro m²). Die Todesrate lag bei 6,7% in der Gruppe mit kombinierter Methode und bei 7,3% in der CABG-Gruppe. Die Rang-basierte Erhebung des LVESVI nach 1 Jahr (inklusive der Todesfälle) zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.
Die zusätzliche Mitralklappenreparatur führte zu einer längeren Bypasszeit, einem längeren postoperativen Krankenhausaufenthalt und mehr neurologischen Komplikationen. Eine mittel- oder schwergradige Mitralinsuffizienz trat in der Gruppe mit kombinierter Methode seltener auf als in der CABG-Gruppe (11,2% vs. 31,0%). Es gab keine größeren Unterschiede zwischen den Gruppen bzgl. größerer kardialer oder zerebrovaskulärer Komplikationen, Todesfällen, Wiederaufnahmen, funktionellem Zustand oder Lebensqualität nach 1 Jahr.
Fazit: Bei Patienten mit mittelgradiger Mitralinsuffizienz führte eine zum koronararteriellen Bypass zusätzliche Mitralklappenreparatur nicht zu einer vermehrten Umkehr des linksventrikulären Remodelings. Die Mitralklappenreparatur ging mit einer verminderten Prävalenz der mittel- oder schwergradigen Mitralinsuffizienz einher, aber mit einer erhöhten Anzahl von Komplikationen. So zeigte die Studie nach 1 Jahr keinen klinisch bedeutsamen Vorteil der Mitralklappenreparatur zusätzlich zum koronararteriellen Bypass. Durch ein längeres Follow-Up könnte gegebenenfalls ermittelt werden, ob die niedrigere Prävalenz der Mitralinsuffizienz einen tatsächlichen klinischen Nutzen bringt.
Anmerkung: Anscheinend bietet die gleichzeitige operative Mitralklappenreparatur bei mittelschwerer Mitralinsuffienz in der gleichen Koronar-Bypass-Sitzung zum jetzigen Zeitpunkt keine Vorteile.