Frei# Wir hatten 2014 eine randomisierte Studie in Lancet (1) vorgestellt, welches zeigte, dass unfraktioniertes Heparin bei primärer percutaner Koronarintervention (HEAT-PPCI) effektiver als Bivalirudin war. Inzwischen ist eine weitere randomisierte Studie (2) zu gleichem Thema in "JAMA" erschienen, die ebenfalls Bivalirudin und Hepariin mit oder ohne Glycoprotein IIb/IIIa-Hemmer vergleicht, und zu anderen Ergebnissen kommt. Die aktuelle Studie (2) stellen wir nach der ersten Studie in "Lancet" mit einem kurzen Kommentar vor.
Erste Studie in Lancet (1):
Der Thrombininhibitor Bivalirudin (Handelsname Angiox®; Hersteller The Medicines Company) gilt als Standardtherapie bei primärer percutaner Koronarintervention (PPCI), bedarfsweise mit Glykoprotein GP IIb/IIIa-Inhibitoren. Die vorliegende Studie vergleicht die antithrombotische Wirksamkeit von Bivalirudin und unfraktioniertem Heparin.
In die randomisierte, Studie wurden Erwachsene mit Notfall-Angiographie im Kontext einer primären PCI am Liverpool Heart and Chest Hospital (UK) von 2012 bis 2013 eingeschlossen. Im Vorfeld der Angiographie wurden die Patienten in 1:1 Randomisierung der Behandlung mit Heparin (70 U/kg) oder Bivalirudin (Bolus 0,75 mg/kg; Infusion 1,75 mg/kg/h) zugeteilt. Die Stratifizierung erfolgte nach Alter [< 75 Jahre versus ?75 Jahre] und Vorliegen eines kardiogenen Schocks. Das Studiendesign sah die Zustimmung der Patienten erst nach Randomisierung vor. Die Patienten wurden über 28 Tage nachverfolgt.
1812 Patienten wurden in die Endauswertung einbezogen. Bei 751 (83%) von 905 Patienten der Bivalirudin-Gruppe und 740 (82%) von 907 Patienten der Heparin-Gruppe wurde eine primäre PCI durchgeführt.
In den Gruppen wurden vergleichbar häufig GP IIb/IIIa-Inhibitoren eingesetzt (122 Patienten [13%] in der Bivalirudin-Gruppe und 140 Patienten [15%] in der Heparin-Gruppe).
79 (8,7%) der 905 Patienten mit Bivalirudin und 52 (5,7%) der 907 Patienten mit Heparin hatten den Primäroutcome für kardiovaskuläre Komplikationen (Gesamtmortalität, cerebrovaskulärer Vorfall, Reinfarkt oder ungeplante Revaskularisation der Zielläsion). Den Primäroutcome bezüglich Sicherheit mit starken Blutungen erreichten 32 (3,5%) der 905 Patienten mit Bivalirudin und 28 (3,1%) der 907 Patienten mit Heparin.
FAZIT: Im Vergleich zu Bivalirudin-behandelten Patienten mit primärer percutaner Koronarintervention (PCI) war bei Heparin-behandelten Patienten das Auftreten schwerer ischämischer Ereignisse reduziert. Dabei war die Blutungsrate nicht erhöht. Der Einsatz des kostengünstigeren Heparin anstatt Bivalirudin könnte die Arzneimittelkosten wesentlich senken.
Nachtrag: In "JAMA" ist Anfang 2015 eine weitere Studie (2) erschienen, die zeigt, dass Bivalirudin-behandelte Patienten mit PCI im Vergleich zu den Heparin-behandelten Patienten (als Heparin-Monotherapie oder Heparin plus Glycoprotein IIb/IIIa-Hemmer Tirofiban) ein besseres Outcome hatten. Die bessere Prognose unter Bivalirudin war auf die geringere Rate der Blutungskomplikationen zurückzuführen, die kardiovaskulären Komplikationen waren in allen Gruppen ähnlich.
Diese Ergebnisse zeigen, dass die derzeit anhaltende kontroverse Diskussion, ob das teuere Bivalirudin besser als die Standard-Heparintherapie mit oder ohne Glycoprotein IIb/IIIa-Hemmer während PCI ist, noch nicht abgeschlossen ist.