Eine aktuelle retrospektive Studie in "BMJ" untersuchte das Auftreten großer Blutungen im Zusammenhang mit der Nierenfunktion bei Beginn der Antikoagulation mit Warfarin. Die Datenerhebung, mit Laborwerten und administrativen Informationen, wurde in einer Gemeinde in Alberta in Kanada durchgeführt.

Insgesamt nahmen 12403 Erwachsene im Alter von 66 Jahren oder älter teil. Die Patienten litten unter Vorhofflimmern und begannen eine Therapie mit Warfarin zwischen 1. Mai 2003 und 31. März 2010. Die Nierenfunktion wurde zu Beginn der Untersuchung bestimmt. Zur Abschätzung wurde hierfür die CKD-EPI Formel genutzt (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation). Die Teilnehmer wurden anhand der abgeschätzten glomeruären Filtrationsrate in Gruppen eingeteilt: eGFR ?90, 60-89, 45-59,30-44, 15-29, <15 mL/min/1,73m². Zu Beginn der Untersuchung schlossen die Wissenschaftler Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz aus der Studie aus (Dialyse oder Transplantat). Die stationäre Einweisung oder die Vorstellung in der Notaufnahme aufgrund einer großen Blutung (intrakraniale Blutung, obere bzw. untere gastrointestinale Blutung, oder andere Lokalisation) stellte das Hauptresultat dar.

Von 12403 Patienten hatten 45% eine eGFR von <60mL/min/1,73m².

Insgesamt trat bei 1443 Patienten (11,6%) eine größere Blutung auf.

Die mittlere follow-up Dauer betrug 2,1 Jahre (Interquartilsabstand 1,0 bis 3,8).

Während der ersten 30 Tage der Behandlung mit Warfarin (in Deutschland oft Marcumar) waren die Blutungsraten höher bei einer niedrigeren eGFR (p=0,001 bzw. P<0,001).

Die angepasste Blutungsrate pro 100 Patientenjahren betrug 63,4 bei Patienten mit einer eGFR von <15 mL/min/1,73m² im Vergleich zu 6,1 bei Patienten mit einer eGFR von >90 mL/min/1,73m² (adjustierte Inzidenzrate 10,3).

Ähnliche Zusammenhänge wurden auch nochmals mehr als 30 Tage nach Beginn der Behandlung mit Warfarin ermittelt obgleich das Außmaß der Steigerung über die verschiedenen Gruppen abgeschwächt war.

Bei allen Gruppen waren die Blutungsraten konstant höher in den ersten 30 Tagen als zu späteren Zeitpunkten im follow-up.

Zunehmende Blutungsraten ergaben sich vor allem aus gastrointestinalen Blutungen (3,5 fach höher bei einer eGFR von <15 mL/min/1,73m² im Vergleich zu ?90 mL/min/1,73m²).

Eine intrakraniale Blutung trat nicht häufiger bei schlechterer Nierenfunktion auf.

Fazit: Eine reduzierte Nierenfunktion war in dieser Studie assoziiert mit einem erhöhten Risiko für schwere Blutungen bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern und beginnender Antikoagulationstherapie mit Warfarin.

Das steigende Risiko durch die reduzierte eGFR wurde vor allem in den ersten 30 Tagen der Behandlung deutlich. Eine kritische Einschätzung des Blutungsrisikos abhängig von der Nierenfunktion scheint demnach vor allem in den ersten 30 Tagen, nach Beginn der medikamentösen Behandlung des Vorhofflimmerns mit Warfarin, nötig zu sein.

Anmerkung: Möglicherweise führt die zunehmende Urämie bei Nierenfunktionstörungen zu einer Verschlechterung der Thrombozyten-Funktion und erhöht bei therapeutisch antikoagulierten Patienten das Blutungsrisiko. Das gilt vor allem für den Beginn der Warfarin-Therapie.

1-Jun et al. The association between kidney function and major bleeding in older adults with atrial fibrillation starting warfarin treatment: Population based observational study. BMJ 2015;350:h246

 

 

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