Eine häufige und schwierige Frage ist, ob und wann eine Antikoagulation bei Vorhofflimmern-Patienten wieder eingeführt werden soll, wenn diese unter der Antikoagulation (oft Marcumar, oder auch den neuen Antikoagulanzien) eine gastrointestinale (GI) Blutung erlitten haben. Eine aktuelle Studie in "BMJ" untersuchte die Vorteile und Risiken einer Antikoagulation-Wiedereinführung nach GI-Blutung bei diesen Patienten (1).
Die Autoren analysierten mit Hilfe des dänischen Patientenregisters die Daten von 4602 Patienten mit Vorhofflimmern, die unter der Antikoagulation zwischen 2009 und 2012 eine GI-Blutung hatten. Das mittlere Alter der Patienten betrug 78 Jahre.
Innerhalb des ersten 2 Jahren nach dem Blutungsereignis starben 39.9% der Patienten: 12% hatten eine Thromboembolie, 17.7% ein schweres GI-Blutungsrezidiv und 12.1% ein GI-Blutungsrezidiv entwickelt.
27.1% der Patienten hatten nach dem ersten Blutungsereignis die Antikoagulation nicht fortgeführt.
Patienten, bei denen die Antikoagulation wieder eingeführt wurde, hatten verglichen mit den Patienten mit Antikoagulation-Stopp ein geringeres Risiko für Mortalität (HR 0.39) und Thromboembolien (HR 0.41).
Restart der oralen Antikoagulation (Marcumar und Co.) war das einzige Faktor, welches mit einem erhöhten Risiko für Rezidivblutungen assoziiert war (HR 1.37). Das galt jedoch nicht für Restart der antithrombotischen Therapie (ASS und Co.), diese Patienten hatten verglichen mit Patienten, die nach dem ersten Blutungsereignis keine Therapie erhalten hatten, kein erhöhtes Risiko für GI-Rezidivblutungen.
Fazit: Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die unter Antikoagulation eine GI-Blutung erlitten hatten, war die Wiedereinführung der Antikoagulation verglichen mit Antikoagulation-STOPP mit einem Besseren Outcome für Mortalität und Thromboembolien assoziiert, obwohl das Re-Blutungsrisiko unter der fortgeführten Antikoagulation weiterhin erhöht war.
Medknowledge-Anmerkung: Das Nutzen/Schaden-Verhältnis einer Antikoagulation-Wiederaufnahme nach einem stattgehabter GI-Blutung bei Vorhofflimmern-Patienten war in der Gesamtbewertung trotz des hohen Risiko für Rezidivblutungen POSITIV. Anscheinend wiegt ein Schlaganfall-Ereignis schwerer als ein Blutungsrezidiv.
Es ist klar, dass eine GI-Blutung eine Pause der Antikoagulation erforderlich macht. Die Antikoagulation kann dann erst fortgesetzt werden, wenn die Blutung gestillt ist und der Patient sich klinisch stabilisiert hat.
Die Frage ist, ob die Antikoagulation grundsätzlich wieder eingeführt werden soll. Für die Entscheidung Antikoagulation ja/nein können auch Blutungsrisiko-Score-Tools genutzt werden, die das Nutzen/Risiko-Verhältnis einer Antikoagulation in Verbindung mit Schlaganfall-Risikoabschätzungs-Scores wie CHADS2 bei Vorhofflimmern-Patienten abschätzen können (2); mit Hilfe der Blutungs-Scores könnten Patienten mit stark erhöhten Risiko für schwere Blutungen identifiziert werden.