Eine neue Kohortenstudie in "BMJ": Vorhersage von Thromboembolie und starken Blutungen bei Patienten mit Vorhofflimmern und Dabigatran- oder Warfarin-Therapie. Bei der Behandlung mit dem NOAK Dabigatran oder VKA Warfarin treten immer wieder Thromboembolien und starke Blutungen auf. Anhand von Modellen aus Beobachtungsstudien wurde bisher versucht, das Auftreten solcher Ereignisse vorherzusagen.

Die vorliegende Studie vergleicht die stratifizierten Komplikationsraten aus randomisierten, kontrollierten Studien mit den Komplikationsraten, die anhand von Modellen basierend auf Beobachtungen berechnet wurden. Hiermit sollte überprüft werden, inwieweit bei Patienten mit Warfarin- oder mit Dabigatrantherapie aufgrund von Vorhofflimmern die beobachtete Rate für Thromboembolie und starke Blutungen vorhergesagt werden kann.

Im Rahmen dieser neuen Kohortenstudie wurden Daten von United Health, einer kommerziellen Gesundheitsdatenbank der USA, aus der Zeit Oktober 2009 bis Juni 2013 eingesetzt.

Dabei wurden Daten von 21?934 Erwachsenen mit Vorhofflimmern erhoben, bei denen im Rahmen der Behandlung u.a. die Medikation mit Dabigatran (1x täglich 150 mg) oder Warfarin eingeleitet wurde.

Als Haupt-Outcome galt die vorhergesagte jährliche Rate von Thromboembolien oder starken Blutungen, basierend auf Schätzungen aus randomisierten kontrollierten Studien, Überwachungsmodellen in der Routinebehandlung und der Einschätzung des Schlaganfallrisikos anhand der Scores CHADS2, CHA2DS2-VASc (2) und HAS-BLED (3).

Der kombinierte Endpunkt Thromboembolie umfasste die primären Krankenhaus-Diagnosecodes für ischämischen oder krankheitsdefinierten Schlaganfall, transiente ischämische Attacke, Lungenarterienembolie, tiefe Beinvenenthrombose und systemische Embolie. Der kombinierte Endpunkt starke Blutungen umfasste die Krankenhaus-Behandlungsdiagnosen hämorrhagischer Schlaganfall, obere, untere oder nicht näher spezifizierte gastrointestinale Blutungen sowie starke urogenitale oder anderer Blutungen.

6516 Patienten (30 %) erhielten Dabigatran und 15?418 Patienten (70 %) Warfarin. Thromboembolien traten mit einer jährlichen Rate von 1,7 pro 100 Patienten auf; starke Blutungen mit einer Rate von 4,6 pro 100 Patienten. Schätzungen aus randomisierten kontrollierten Studien zeigten ein vergleichbares Thromboembolie-Risiko wie die Kalibrierung mit modellbasierten Vorhersagen. Die Rate starker Blutungen dagegen wurde bei Patienten in der Routinebehandlung auf der Basis von Studiendaten deutlich unterschätzt. Die zu niedrige Einschätzung der Blutungsrate war besonders deutlich bei Therapiebeginn mit Warfarin mit hohen HAS-BLED Scores, wobei das Auftreten um bis zu 4,0 pro 100 Patienten pro Jahr zu niedrig geschätzt wurde. Der Harrell's C-Index (Konkordanz C) zur Diskriminierung zwischen Thromboembolie und starken Blutungen unter Dabigatran- und Warfarintherapie lag bei Vorhersage anhand von randomisierten kontrollierten Studien zwischen 0,59 und 0,66 und bei modellbasierter Vorhersage mit Kreuzvalidierung zwischen 0,52 und 0,7.

FAZIT: Die anhand randomisierter kontrollierter Studien geschätzte Thromboembolie-Rate von Patienten mit Vorhofflimmern und Dabigatran- oder Warfarintherapie lag nahe der in der Routinebehandlung festgestellten Rate. Allerdings wurde die Rate schwerer Blutungen bisher unterschätzt. Vorhersagemodelle (2,3) entwickelt aus der Regelversorgung lassen eine genaue und angepasste Risiko-Nutzen-Einschätzung alternativer Behandlungsformen zu und verbessern die patientenorientierte Behandlung.

1- Wang SV et al. Prediction of rates of thromboembolic and major bleeding outcomes with dabigatran or warfarin among patients with atrial fibrillation: New initiator cohort study. BMJ 2016;353:i2607 

2-CHADS2- vs. CHA2DS2-VASc-Score: Schlaganfall-Risikoabschätzung und Antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern, 2011-2012

3-Antikoagulation bei Vorhofflimmern: Vergleich der Blutungsrisiko-Score-Systeme HAS-BLED und ATRIA, 22.02.2013

 

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