Seminar Internisten-Update in Hamburg - Kurzvorstellung der Vorträge:
Der Seminar Internisten-Update, welches ich am 17.-18.11.2017 in Hamburg besucht habe, verfolgt erfolgreich das Ziel, Ärzten wichtige Neuigkeiten aus verschiedenen internistischen Fachrichtungen kompakt und praxisnah vorzustellen.
Die Qualität des Seminars war sehr gut. Die Referenten, alle angesehene Experten in ihren Fachgebieten, stellten in zwei Tagen hochaktuelle Studien aus 14 Themen der Inneren Medizin - von Nephrologie bis Onkologie - mit Bewertung für die alltägliche Praxis vor. Am Ende des jeweiligen Vortrages präsentierten sie eine kurze Zusammenfassung als „Take-Home-Message“ für Klinik und Praxis. Ebenso wurden Fragen aus dem Publikum beantwortet. Auch in den Pausen oder „Speaker‘s Corners“ konnten die Teilnehmer, die Referenten direkt ansprechen.
Der Inhalt der Vorträge wurde als gedrucktes Handbuch oder als e-book an die Teilnehmer verteilt. Im Folgenden werde ich ein paar interessante Aspekte, die ich praxisrelevant finde, aus einigen Vorträgen vorstellen. Bei einem insgesamt sehr hohen Niveau der Referenten fällt die Auswahl naturgemäss subjektiv aus.
Die Qualität des Seminars war sehr gut. Die Referenten, alle angesehene Experten in ihren Fachgebieten, stellten in zwei Tagen hochaktuelle Studien aus 14 Themen der Inneren Medizin - von Nephrologie bis Onkologie - mit Bewertung für die alltägliche Praxis vor. Am Ende des jeweiligen Vortrages präsentierten sie eine kurze Zusammenfassung als „Take-Home-Message“ für Klinik und Praxis. Ebenso wurden Fragen aus dem Publikum beantwortet. Auch in den Pausen oder „Speaker‘s Corners“ konnten die Teilnehmer, die Referenten direkt ansprechen.
Der Inhalt der Vorträge wurde als gedrucktes Handbuch oder als e-book an die Teilnehmer verteilt. Im Folgenden werde ich ein paar interessante Aspekte, die ich praxisrelevant finde, aus einigen Vorträgen vorstellen. Bei einem insgesamt sehr hohen Niveau der Referenten fällt die Auswahl naturgemäss subjektiv aus.
Diabetologie (Andreas Hamann, Bad Homburg)
-Diabetes-Diagnosestellung: HbA1c> 6.5%, oder Nüchtern-Blutzucker > 126mg/dl.
-Diabetes-Mellitus-Typ-2 - Therapie: Metformin weiterhin Mittel der Wahl. SGLT-2-Hemmer Empagliflozin sei eine wirksame Add-On-Therapie zu Metformin oder Alternative, wenn Metformin nicht wirkt oder kontraindiziert ist.
-Diabetes-Diagnosestellung: HbA1c> 6.5%, oder Nüchtern-Blutzucker > 126mg/dl.
-Diabetes-Mellitus-Typ-2 - Therapie: Metformin weiterhin Mittel der Wahl. SGLT-2-Hemmer Empagliflozin sei eine wirksame Add-On-Therapie zu Metformin oder Alternative, wenn Metformin nicht wirkt oder kontraindiziert ist.
Nephrologie (Jan-Christoph Galle, Lüdenscheid)
-Bei chronischer Niereninsuffienz Grad-5 und Dialyse-Patienten sollte die therapeutische Antikoagulation für Vorhofflimmern nur bei harten Indikationen - wie Zustand nach Schlaganfall - erfolgen. Diabetes und/oder Hypertonie alleine als Risikofaktoren reichen nicht aus, da das Risiko für schwere Blutungen und Dosierungsfehler hoch sind. Des Weiteren würden Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eine Angiopathie verstärken, da Vitamin-K eine wichtige Rolle bei dem Endothel-Metabolismus spielen. Marcumar sei zwar in Deutschland bei einer GFR < 30% nicht zugelassen, es wird jedoch oft als off-Label verordnet.
-Nierenerkrankung und Diabetes-Typ-II: Der SGLT-2-Hemmer Empagliflozin ist ein effektives Antidiabetikum, das möglicherweise die diabetische Nephropathie bremst. Es reduziert initial die GFR – wie bei ACE-Hemmer - oft geringgradig, um einer Hyperfiltration durch die Glukosurie entgegen zu wirken (Hyperfiltration: Erhöhte Durchblutung der Nieren. Mit der Glukose wird auch NaCl im proximalen Tubulus zurück resorbiert. Dadurch kommt wenig NaCL im distalen Tubulus an. Die Folge ist die RAAS-Aktivierung mit seinen bekannten unerwünschten Folgen).
-Mit zunehmendem Alter kommt es zu einem kontinuierlichen Nephron-Verlust der Nieren. Dadurch haben alte Menschen oft niedrigere GFR-Werte (<70%) als die Normalwerte. Dies ist jedoch nicht automatisch ein krankhafter Befund. Erst das Vorhandensein einer Proteinurie deutet auf einen Nierenschaden hin.
-Bei chronischer Niereninsuffienz Grad-5 und Dialyse-Patienten sollte die therapeutische Antikoagulation für Vorhofflimmern nur bei harten Indikationen - wie Zustand nach Schlaganfall - erfolgen. Diabetes und/oder Hypertonie alleine als Risikofaktoren reichen nicht aus, da das Risiko für schwere Blutungen und Dosierungsfehler hoch sind. Des Weiteren würden Vitamin-K-Antagonisten (VKA) eine Angiopathie verstärken, da Vitamin-K eine wichtige Rolle bei dem Endothel-Metabolismus spielen. Marcumar sei zwar in Deutschland bei einer GFR < 30% nicht zugelassen, es wird jedoch oft als off-Label verordnet.
-Nierenerkrankung und Diabetes-Typ-II: Der SGLT-2-Hemmer Empagliflozin ist ein effektives Antidiabetikum, das möglicherweise die diabetische Nephropathie bremst. Es reduziert initial die GFR – wie bei ACE-Hemmer - oft geringgradig, um einer Hyperfiltration durch die Glukosurie entgegen zu wirken (Hyperfiltration: Erhöhte Durchblutung der Nieren. Mit der Glukose wird auch NaCl im proximalen Tubulus zurück resorbiert. Dadurch kommt wenig NaCL im distalen Tubulus an. Die Folge ist die RAAS-Aktivierung mit seinen bekannten unerwünschten Folgen).
-Mit zunehmendem Alter kommt es zu einem kontinuierlichen Nephron-Verlust der Nieren. Dadurch haben alte Menschen oft niedrigere GFR-Werte (<70%) als die Normalwerte. Dies ist jedoch nicht automatisch ein krankhafter Befund. Erst das Vorhandensein einer Proteinurie deutet auf einen Nierenschaden hin.
Endokrinologie (Dagmer Führer, Essen)
-Latente Hypothyreose: Eine Übertherapie mit Levothyroxin sollte vermieden werden. Lediglich bei TSH > 10mIU/L ist eine Assoziation mit kardiovaskulären Krankheiten gegeben. Therapie bei TSH < 10mIU/L ist eine Einzelfall-Entscheidung. Oft führt eine Therapie der Adipositas mit ausreichender Gewichtsabnahme zu einer „TSH-Normalisierung“.
-Hypoparathyreodismus: Mit rekombinantem Parathormon steht inzwischen ein Hormonersatzpräparat für die (meist postoperativen) Hypoparathyreodismus zur Verfügung.
-Latente Hypothyreose: Eine Übertherapie mit Levothyroxin sollte vermieden werden. Lediglich bei TSH > 10mIU/L ist eine Assoziation mit kardiovaskulären Krankheiten gegeben. Therapie bei TSH < 10mIU/L ist eine Einzelfall-Entscheidung. Oft führt eine Therapie der Adipositas mit ausreichender Gewichtsabnahme zu einer „TSH-Normalisierung“.
-Hypoparathyreodismus: Mit rekombinantem Parathormon steht inzwischen ein Hormonersatzpräparat für die (meist postoperativen) Hypoparathyreodismus zur Verfügung.
Gastroenterologie (Jürgen Pohl, Hamburg)
-PPI: Prof. Pohl analysierte die Studien kritisch, die aufgrund von Subgruppen-Betrachtung über viele vermeintliche Komplikationen unter PPI berichten. Nach einer genauen Auswertung der Studien bleibt oft als Nebenwirkung die Induzierung einer Clostridium-Difficile-Infektion (CDI) übrig. PPI sind auch in unterster Dosierung wirksame Magenschutz-Medikamente, auf die bei genauer Indikationsstellung weiterhin nicht verzichtet werden kann.
-H. Pylori: Inzwischen hat eine neue Eskalierung und Intensivierung der H. Pylori-Therapie mit Qudraple-Therapie. usw. stattgefunden, die bei dem Referenten zu Recht zu einem Unbehagen angesichts der vielfachen Antibiotika-Therapie für eine längere Zeit hervorruft. Daher so der Referent, sollte der H.Pylori-Test (Nicht-invasiv auch als Antigen-Stuhltest möglich) nur beim Vorliegen deutlicher Symptomatik vorgenommen werden.
-PPI bei Antikoagulation: PPI sollten bei dualer Antikoagulation (oraler Antikoagulation plus antihrombotischer Medikamente wie z.B. ASS plus Clodipogrel) zum Schutz vor oberen GI-Blutungen gegeben werden. Bei einer alleinigen oralen Antikoagulation lässt sich ein schützender Effekt durch PPI nicht nachweisen.
-Zöliakie: Positive Serologie ohne klinisches und endoskopisches Korrelat ist klinisch nicht relevant, und macht keine kranken Menschen.
Vor der Diagnose Reizdarm, sollte eine Zöliakie ausgeschlossen werden.
-Hepatitis-C-Infektion (HCV): Inzwischen kann eine HCV-Infektion durch neue hocheffektive Virostika viel wirksamer als eine Hepatitis-B-Infektion behandelt werden. Prof. Pohl machte jedoch darauf aufmerksam, dass bei vielen Patienten eine Reinfektion in Hochrisikokollektiven (MSM, Drogenabhängige) auftritt.
-Leberzirrhose: Der Betablocker Propranolol wird in Deutschland oft zur Senkung des Pfortaderdrucks bei Leberzirrhose angewendet, aber die Ansprechrate darunter sei geringer als unter Carvedilol. Des Weiteren führt Propranolol häufig zu signifikanten Hypotonien. Carvedilol bis zu einer Dosis von 12.5mg/d sei bei Zirrhose-Patienten effektiv, sicher und gut verträglich.
Gastroenterologie (Peter Layer, Hamburg)
-PPI: Prof. Pohl analysierte die Studien kritisch, die aufgrund von Subgruppen-Betrachtung über viele vermeintliche Komplikationen unter PPI berichten. Nach einer genauen Auswertung der Studien bleibt oft als Nebenwirkung die Induzierung einer Clostridium-Difficile-Infektion (CDI) übrig. PPI sind auch in unterster Dosierung wirksame Magenschutz-Medikamente, auf die bei genauer Indikationsstellung weiterhin nicht verzichtet werden kann.
-H. Pylori: Inzwischen hat eine neue Eskalierung und Intensivierung der H. Pylori-Therapie mit Qudraple-Therapie. usw. stattgefunden, die bei dem Referenten zu Recht zu einem Unbehagen angesichts der vielfachen Antibiotika-Therapie für eine längere Zeit hervorruft. Daher so der Referent, sollte der H.Pylori-Test (Nicht-invasiv auch als Antigen-Stuhltest möglich) nur beim Vorliegen deutlicher Symptomatik vorgenommen werden.
-PPI bei Antikoagulation: PPI sollten bei dualer Antikoagulation (oraler Antikoagulation plus antihrombotischer Medikamente wie z.B. ASS plus Clodipogrel) zum Schutz vor oberen GI-Blutungen gegeben werden. Bei einer alleinigen oralen Antikoagulation lässt sich ein schützender Effekt durch PPI nicht nachweisen.
-Zöliakie: Positive Serologie ohne klinisches und endoskopisches Korrelat ist klinisch nicht relevant, und macht keine kranken Menschen.
Vor der Diagnose Reizdarm, sollte eine Zöliakie ausgeschlossen werden.
-Hepatitis-C-Infektion (HCV): Inzwischen kann eine HCV-Infektion durch neue hocheffektive Virostika viel wirksamer als eine Hepatitis-B-Infektion behandelt werden. Prof. Pohl machte jedoch darauf aufmerksam, dass bei vielen Patienten eine Reinfektion in Hochrisikokollektiven (MSM, Drogenabhängige) auftritt.
-Leberzirrhose: Der Betablocker Propranolol wird in Deutschland oft zur Senkung des Pfortaderdrucks bei Leberzirrhose angewendet, aber die Ansprechrate darunter sei geringer als unter Carvedilol. Des Weiteren führt Propranolol häufig zu signifikanten Hypotonien. Carvedilol bis zu einer Dosis von 12.5mg/d sei bei Zirrhose-Patienten effektiv, sicher und gut verträglich.
Gastroenterologie (Peter Layer, Hamburg)
-ASS zur Darmkrebs-Prävention: Die präventive Wirksamkeit von ASS übertrifft nicht nur die der FOBT, aber auch der Sigmoidoskopie (nicht jedoch der Koloskopie). Da aber ASS signifikant häufig mit GI-Blutungen einher geht, sollte die präventive Einnahme von ASS Patienten-individuell entschieden werden. ASS wird derzeit „amtlich“ nur in Verbindung mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko empfohlen.
-Fäkaler Mikrobiomtransfer (FMT) bei C. difficile-Infektion: Bei refraktärer C. difficile-Colitis hat FMT eine überraschend hohe Wirksamkeit, vor allem bei intrakolonischer Verabreichung. Vermutlich spielen die dabei transferierten Bakteriophagen eine entscheidende Rolle.
Pneumologie (Marek Lommatzsch, Rostock)
-Fäkaler Mikrobiomtransfer (FMT) bei C. difficile-Infektion: Bei refraktärer C. difficile-Colitis hat FMT eine überraschend hohe Wirksamkeit, vor allem bei intrakolonischer Verabreichung. Vermutlich spielen die dabei transferierten Bakteriophagen eine entscheidende Rolle.
Pneumologie (Marek Lommatzsch, Rostock)
-COPD – Reihenfolge der Medikation: 1- Spiriva, 2- Als Zusatztherapie LAMA. 3- Ggf. optional als Add-On-Therapie ICS (Symptome über längeren Zeitraum, oder häufig Exazerbationen, oder Bluteosinophilie).
-COPD-Exazerbation: Zusätzlich zur inhalativen Therapie für 5 Tage 1x40mg/d Prednisolon. Danach Prednisolon direkt absetzen. Antibiotika bei V.a. Infektion (CRP-Erhöhung, Sputum, Pro-Kalzitonin-Test pos.)
-Unterscheidung zwischen Asthma und COPD: Die COPD-Patienten zeigen oft einen erniedrigten FEV1 bei LuFu. Weiterhin sind COPD-Patienten fast immer Raucher, die wenig belastbar sind (Belastungsdyspnoe)
Angiologie (Holger Reinecke, Münster)
-COPD-Exazerbation: Zusätzlich zur inhalativen Therapie für 5 Tage 1x40mg/d Prednisolon. Danach Prednisolon direkt absetzen. Antibiotika bei V.a. Infektion (CRP-Erhöhung, Sputum, Pro-Kalzitonin-Test pos.)
-Unterscheidung zwischen Asthma und COPD: Die COPD-Patienten zeigen oft einen erniedrigten FEV1 bei LuFu. Weiterhin sind COPD-Patienten fast immer Raucher, die wenig belastbar sind (Belastungsdyspnoe)
Angiologie (Holger Reinecke, Münster)
-PAVK: Rheologische Medikamente (inkl. rheologische Infusionsbehandlungen) sind nicht effektiv!
PAVK-Patienten werden in Deutschland oft operiert, ohne vorher die OP-Indikation und andere mögliche Therapie-Maßnahmen interdisziplinär zu erörtern.
Derzeit gibt es keinen Grund Ticagrelor dem Clopidogrel generell vorzuziehen.
-Carotisstenose: Schwindel und Synkope sind keine typischen Symptome, eher Parästhesien und motorische Ausfälle. Zur Stenosegrad-Definition sollen NASCET-Kriterien bei der Ultraschall-Untersuchung verwendet werden, die zuverlässiger bei der Stenose-Bestimmung seien. Ohne Verwendung dieser Kriterien werden oft höhere Stenosegrade gemessen.
-Oberflächliche Venenthrombosen: Patienten mit oberflächlicher Venenthrombose im Oberschenkelbereich haben ein erhöhtes Risiko, dass diese sich zu einer tiefen Venenthrombose ausdehnen. Patienten mit Risikofaktoren (höherer Lebensalter, frühere Thromboembolien, längeres Thrombus > 5cm, oder Thrombus weniger als 3 cm vor einer Klappenmündung) sollten für mindestens 45 Tage therapiert werden (Fondaparinux 2.5mg s.c., oder auch Rivaroxaban 10mg p.o.).
-Schlaganfall – Einfluss der Körperlagerung: Flache Lagerung hat kein zusätzliches Nutzen.
PAVK-Patienten werden in Deutschland oft operiert, ohne vorher die OP-Indikation und andere mögliche Therapie-Maßnahmen interdisziplinär zu erörtern.
Derzeit gibt es keinen Grund Ticagrelor dem Clopidogrel generell vorzuziehen.
-Carotisstenose: Schwindel und Synkope sind keine typischen Symptome, eher Parästhesien und motorische Ausfälle. Zur Stenosegrad-Definition sollen NASCET-Kriterien bei der Ultraschall-Untersuchung verwendet werden, die zuverlässiger bei der Stenose-Bestimmung seien. Ohne Verwendung dieser Kriterien werden oft höhere Stenosegrade gemessen.
-Oberflächliche Venenthrombosen: Patienten mit oberflächlicher Venenthrombose im Oberschenkelbereich haben ein erhöhtes Risiko, dass diese sich zu einer tiefen Venenthrombose ausdehnen. Patienten mit Risikofaktoren (höherer Lebensalter, frühere Thromboembolien, längeres Thrombus > 5cm, oder Thrombus weniger als 3 cm vor einer Klappenmündung) sollten für mindestens 45 Tage therapiert werden (Fondaparinux 2.5mg s.c., oder auch Rivaroxaban 10mg p.o.).
-Schlaganfall – Einfluss der Körperlagerung: Flache Lagerung hat kein zusätzliches Nutzen.
Nicht zu vergessen, auch die Organisation des Seminars war hervorragend. Die Organisatoren waren jederzeit gut ansprechbar und hilfsbereit. Das Hamburg-Seminar fand im Curiohaus, nah der Binnenalster statt.
Der Seminar Internisten-Update als offizielle Veranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) wird sich auch 2018 in verschiedenen Städten wiederholen.
Fevzi Koc