Die häufigste Todesursache in Deutschland ist die koronare Herzkrankheit (KHK). Dabei handelt es sich um arteriosklerotisch verengte Arterien der Herzkranzgefäße. Durch diese Verengung kann der Bedarf an Sauerstoff für das Herz nicht gedeckt werden, sodass es zur Myokardischämie kommt. Zuerst manifestiert sich die KHK als Angina pectoris (40 %), akutes Koronarsyndrom (50 %) oder plötzlichen Herztod (10 %).

Während die Angina pectoris ambulant behandelt werden kann, muss das akute Koronarsyndrom unmittelbar im Krankenhaus weiter behandelt werden. Therapeutisch kommen verschiedene Verfahren zur Revaskularisation in Frage. Am verbreitetsten sind die perkutane coronare Intervention (PCI) und die Aortokoronare Bypass-Operation (ACB-Operation). Bei der PCI wird mittels einem Katheter ein Stent in das verengte Gefäß gelegt. Damit das behandelte Gefäß nicht erneut zuwächst wird eine Prophylaxe durch eine duale Plättchenhemmung durchgeführt. Zusätzlich gibt es Medikamenten-beschichtete Stents, die lokal eine Intimahyperplasie verhindern. Bisher wurden als Beschichtung unter anderem die Medikamente Sirolimus oder Paclitaxel eingesetzt. Seit kurzem stehen die besseren Medikamente Evorlimus und Zotarolimus zur Verfügung, die auch als zweite Generationen Medikamenten-beschichteter Stents bezeichnet werden. Bei einer ausgedehnten proximalen Koronarstenose wird eine ACB-Operation durchgeführt.

Hierbei wird die ausreichende Sauerstoffversorgung durch Verpflanzung einer Arteria (A. thoracica interna) oder einer Vene (V. saphena magna) sichergestellt.

Die meisten Studien zum Vergleich von der PCI mit der ACB-Operation wurden ohne den Gebrauch von Medikamenten-beschichteten Stents der zweiten Generation gemacht. Forscher führten deshalb eine randomisierte Nicht-Unterlegenheitsstudie an 27 Zentren in Ost-Asien durch. Sie teilten randomisiert 1776 Patienten mit einer Mehrgefäß-KHK entweder einer PCI mit Evorlimus-beschichteten Stents oder der ACB-Operation zu. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Tod, Myokardinfarkt oder Revaskularisation des betroffenen Gefäßes zwei Jahre nach der Randomisierung. Vorfallsraten, die während einer mehr als zwei Jahren langen Follow-Up-Periode auftraten, wurden ebenfalls zwischen den beiden Gruppen verglichen.

Nach der Aufnahme von 880 Patienten wurde die Studie frühzeitig terminiert, da zu langsam Probanden gewonnen werden konnten. Es wurden randomisiert verteilt: 438 an die PCI Gruppe und 442 an die ACB-Gruppe. Nach zwei Jahren trat der primäre Endpunkt bei 11,0 % der Patienten der PCI-Gruppe und bei 7,9 % der ACB-Gruppe (absolute Risikoreduktion: 3,1 %) auf. Im Langzeitverlauf (4,6 Jahre) trat der primäre Endpunkt bei 15,3 % der Patienten in der PCI-Gruppe und bei 10,6 % der ACB-Gruppe (Hazard-Ratio: 1,47) auf. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen im Auftreten eines gesicherten, gemeinsamen Endpunkts von Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Trotzdem waren die Vorfallsraten für eine wiederholte Revaskularisation oder einen spontanen Myokardinfarkt nach einer PCI höher als nach einer ACB-Operation.

Fazit: Unter den Patienten mit einer koronaren Mehrgefäß-Herzkrankheit kamen ungünstige kardiovaskuläre Ereignissen bei den Patienten mit einer perkutanen coronaren Intervention unter Einsatz von Everolimus-beschichteten Stents häufiger vor als bei Patienten mit einem Koronararterien-Bypass.

Anmerkung: Wenn auch die neue Stents immer besser werden, und zu Bypass-OP aufschliessen, liefert die Bypass-OP bei schwieriger Multigefäß-KHK immer noch bessere Ergebnisse. 

1- Multigefäss-KHK: Neue Stents vs. Bypass-Herzchirurgie Park et al.: Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. NEJM 2015, March 16.

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