Frei#  Bekanntlich gibt es inzwischen reichlich Marcumar-Alternativen. Die neuen Antikoagulanzien Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) zeichnen sich vor allem durch orale Einnahme und Wegfallen von INR-Kontrollen aus (3).

Es stellt sich bei Vorhofflimmern-Patienten, die antikoaguliert werden müssen, immer häufiger die Frage, ob Marcumar oder neue Antikoagulanzien verordnet werden sollen. Bis vor Kurzem wurde empfohlen, dass bei Patienten mit stabilen INR-Werten im therapeutischen Bereich (z.B. >70% der Werte über ein Jahr) keine Umstellung von Marcumar auf neue Antikoagulanzien notwendig sei. Die Fragestellung nach der Antikoagulant-Wahl ist bei Neueinstellung noch offen. Im Folgenden stellen wir Antworten aus verschiedenen Perspektiven auf diese Fragen.

-Lancet-META-ANALYSE Januar 2014 (1):

Eine aktuelle Meta-Analyse in der Fachzeitschrift Lancet analysierte zum ersten Mal Phase-III-Studien, in denen Warfarin (~Marcumar) mit den vier neuen Antikoagulanzien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) bei Vorhofflimmern verglichen wurde. In die Studien - unter anderem RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, and ENGAGE AF—TIMI 48 Studien- waren 71683 Patienten involviert.

Die Ergebnisse zeigten, dass die neuen Antikoagulanzien im Vergleich zu Warfarin (~Marcumar) klare Vorteile hatten. Unter den neuen Antikoagulanzien wurde die Schlaganfall-, Hirnblutungs- und Mortalitäts-Rate signifikant reduziert. Schwere Blutungen traten ähnlich häufig wie unter Warfarin auf, die gastrointestinale Blutungen nahmen jedoch unter neuen Antikoagulanzien zu.

Kurz zusammengefasst, sprechen die Resultate der Lancet-Meta-Analyse eher für neue Antikoagulanzien.

-ARZNEIMITTEL-TELEGRAMM-Übersicht "Neue orale Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern" vom Januar 2014 (2):

Gleichzeitig erschien in der Fachzeitschrift "arznei-telegramm" ein Übersichtsartikel im Januar 2014 zum gleichen Thema, der zu anderen Schlussfolgerungen kommt. Wir geben in gekürzter Form die Zusammenfassung wieder:

--Cumarine (also Marcumar und Co.) seien weiterhin der Standard, wenn eine orale Antikoagulation bei bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern angezeigt ist.

--Wenn unter Marcumar keine gute INR-Einstellung möglich ist, regelmäßige INR-Kontrollen nicht durchführbar sind, oder spezifische Kontraindikationen für Marcumar besteht, wird Apixaban (Eliquis) als beste Alternative unter den neuen Antikoagulanzien empfohlen.

-Medknowledge-Anmerkung:

Wir hatten in einem ausführlichen Artikel 2012 (3) Vorteile und Nachteile der neuen Antikoagulanzien gelistet. Seitdem scheint die Datenlage zugunsten der neuen Antikoagulanzien zu verschieben. Wie es aussieht, werden sie fast unaufhaltsam Marcumar mit der Zeit verdrängen, wenn in der Zwischenzeit keine katastrophalen Nebenwirkungen bekannt werden.

Auch die angesehene englische Gesundheitsbehörde NICE (National Institute for Clinical Excellence) geht in ihrer letzten Leitlinien-Update zur Antikoagulation beim Vorhofflimmern im Januar 2014 in eine ähnliche Richtung (4). Wenn eine Antikoagulation zur Prävention von Thromboembolien bei Vorhofflimmern indiziert ist, kommen initial die neuen Antikoagulanzien (erwähnt wird apixaban, dabigatran etexilat, rivaroxaban) neben Vitamin-K-Antagonisten in Frage. NICE macht in der Leitlinie ausführliche Empfehlungen über die Indikation für Antikoagulation, und die einzelnen Substanzen.

Ein zunächst bleibendes Problem der neuen Antikoagulanzien sind leider die hohen Kosten.

1-Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis of randomised trials. Lancet 2013 Dec 4

2-Neue orale Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern, arznei-telegramm 01/2014

3-Vorhofflimmern: Neue Antikoagulanzien oder doch Marcumar - Was Tun?, 2012

4- Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation nice january 2014

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